Přibývá dětí s vrozenými vadami

Obsah dubnového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 4/2024 Obsah dubnového dTestu

Sdílejte

Publikováno v časopise 1/2024

Pro každého rodiče je představa dítěte na chirurgickém sále bolestivá. Dětská chirurgie však dává naději a pomáhá dětem a jejich rodinám žít normální život, ať už nápravou vrozených vad operací novorozeňat, nebo následků sportovního úrazu dospívajících. Hovořili jsme o ní se zkušenou a empatickou MUDr. Barborou Kučerovou, Ph.D.

Čím se dětská chirurgie liší od chirurgie pro dospělé?

Spektrum výkonů je velmi podobné – operujeme náhlé příhody břišní, úrazy, kýly, nádory, urologické a prok­tologické problémy. U dětských pacientů navíc řešíme vrozené vývojové vady, které novorozence ohrožují na životě nebo mohou způsobit ztrátu některého orgánu, nebudeme-li jednat rychle. Především u novorozenců a nedonošených dětí jde o velmi delikátní práci. Orgány, cévy i nervy jsou mnohem menší a křehčí než u dospělých.

O jak staré pacienty pečujete?

Do péče dětského chirurga patří děti a adolescenti od narození do 18–19 let věku. S kolegy si však rozdělujeme pacienty podle diagnózy, ne podle věku. Pracují u nás například specialisté na dětskou hrudní chirurgii, na novorozeneckou chirurgii, onkochirurgové, proktologové a urologové. Náš tým je vyškolen tak, abychom si s akutními výkony ve službě poradili všichni, ale vzácně se vyskytne také situace, kdy se rada a pomocná ruka zkušenějšího kolegy hodí – a ten neváhá přijet třeba i v noci. Velká síla motolského týmu spočívá v tom, že se společně snažíme každému pacientovi poskytnout to nejlepší.

Naše klinika poskytuje chirurgické služby také předčasně narozeným dětem. Chirurgický tým za těmito pacienty dojíždí – v Praze do Ústavu péče o matku a dítě v Podolí a na Gynekologicko-porodnickou kliniku U Apolináře. V obou těchto zařízeních pracují úžasné týmy neonatologů a zdravotního personálu, které společně s námi dokážou provést operaci malého nezralého pacienta v inkubátoru. To, že se takovéto 400–500gramové děťátko nemusí na operaci nikam převážet, významně zvyšuje jeho šanci na přežití. Nejčastěji v tomto věku operujeme nekrotizující enterokolitidu (zánětlivé poškození nezralého střeva). Je strašně důležité, aby operační výkon byl efektivní a rychlý. Nejmenší pacient, kterého jsem operovala, vážil 430 g a narodil se ve 23. týdnu těhotenství.

MUDr. Barbora Kučerová, Ph.D.

Vystudovala 1. LF Univerzity Karlovy. Pracuje na Klinice dětské chirurgie 2. LF UK a ve FN v Motole. Specializuje se na novorozeneckou chirurgii (především na léčbu vrozených defektů břišní stěny) a hrudní chirurgii. Je asistentkou na 2. LF UK, věnuje se výuce mediků a postgraduálních studentů, vede postgraduální práce. Publikuje odborné články v zahraničním tisku, je autorkou řady kapitol v lékařské literatuře. Přednáší v ČR i v zahraničí. Pro rok 2024 byla zvolena delegátkou UEMS (The Union of European Medical Specialists) pro dětskou chirurgii za ČR.

Které diagnózy jsou na klinice nejčastější?

Naším denním chlebem jsou případy zánětu slepého střeva, kýl, nesestouplých varlat, zúžených předkožek. U dětí jsou méně časté operace žlučníku než u dospělých, ale operujeme je také. Velkou skupinu pa­cien­tů tvoří novorozenci s vrozenými vývojovými vadami, kterých bohužel přibývá. Máme i mnoho pacientů s proktologickými a urologickými problémy. V motolské nemocnici je velké dětské onkocentrum, proto máme také mnoho onkologických pacientů.

Proč přibývá dětí s vrozenou vadou?

Příčin je více – od životního stylu (kouření, drogy, workoholismus) po zvyšující se věk rodičů. Schválně říkám rodičů, protože i věk otce hraje svoji roli – spermie přece také nese genetickou informaci. Některé těžké vrozené vývojové vady úplně napravit nedokážeme, i když se snažíme ze všech sil. Pokud je operujeme, naší prioritou je myslet na kvalitu života pacientů a jejich rodin, aby byla v budoucnu co nejvyšší.

Mohla byste uvést příklad?

Třeba poměrně častá a velmi vážná diagnóza v dnešní době je takzvaná atrézie jícnu – miminko nemá po narození spojený jícen se žaludkem nebo podstatná část jícnu chybí. Ve většině případů se nám daří jícen chirurgicky spojit, jsou ale případy, kdy jícen chirurgicky zrekonstruovat nelze, protože jsou jeho pahýly příliš daleko od sebe. Pak musíme zúžit žaludek a vytáhnout ho (zjednodušeně řečeno) až do oblasti krku a tam jej přišít. Je to velmi náročná operace. Pro pacienta to následně znamená horší kvalitu života, protože má de facto žaludek v oblasti krku a hrudníku a musí být doživotně sledován chirurgem. Vyžaduje to mnohdy více operací, dítě nemůže chodit do školky, jeden z rodičů s ním musí zůstat doma, …

V dnešní době se některé vrozené vady mohou operovat prenatálně, je to tak?

Ano, ovšem zákroky v prenatálním období neprovádí dětský chirurg, ale gynekolog – prenatální specialista.

Co mohou rodiče dělat, když je jejich dítěti diagnostikována už v prenatálním období vývojová vada?

Naše klinika poskytuje servis prenatální konzultace pro rodiče, kterým byla diagnostikovaná vrozená vada plodu. Snažíme se co nejdříve poskytnout komplexní informace o dané vadě a možnostech jejího chirurgického řešení, včetně pooperační morbidity a mortality. Budoucí rodiče chtějí vědět, jak to bude vypadat z chirurgické stránky, ale také jaký bude život s takovým miminkem do budoucna, aby se mohli na vzniklou situaci lépe připravit. Na základě našich informací se rozhodují, zda si miminko ponechají a zda to spolu zvládnou. To všechno umožňuje pokročilá prenatální diagnostika. Možnost časné prenatální chirurgické konzultace by měli mít všichni rodiče v celé republice, aby na to nebyli sami s internetem.

Které chirurgické operace dětí patří k nejnáročnějším a proč?

Jsou to určitě traumata z autonehod a rekonstrukční operace vrozených vad. Někdy se jedná i o několikahodinové výkony. Extrémně náročné jsou operace spojené s vrozenými vadami jícnu a jeho náhradami, operace anorektálních malformací a urologické výkony. Dětský organismus má mnohem menší rezervy než organismus dospělého. U dlouhých výkonů musíme myslet na to, jak se daří pacientovi v narkóze. Zejména novorozenec nebo kojenec během výkonu prochladne, proto je nutné udržovat jeho správnou tělesnou teplotu. A čím je výkon delší, tím náročnější bude pooperační období a rekonvalescence.

Lze malé děti operovat bez narkózy?

Bez narkózy nebo analgosedace (farmakologické odstranění bolesti a zklidnění až uspání) děti neoperujeme. Spolupráce pacienta potřebná při takovém výkonu je totiž v dětském věku velmi malá nebo zcela chybí. Kromě toho nechceme děti zatěžovat traumatickými zážitky spojenými s výkonem.

Operujete i ambulantně?

Jsou typy operačních výkonů, které umožňují jednodenní, tedy ambulantní hospitalizaci. Jde o menší výkony, jako jsou operace tříselné a pupeční kýly, operace nesestouplého varlete nebo obřízka. Ovšem není to tak, že bychom pár hodin po výkonu malého pacienta propustili domů a už o něm neslyšeli. Rodiče jsou s operatérem v kontaktu, informují nás, jak se pacientovi daří, mohou kdykoliv zavolat a případné komplikace řešit ihned. To však nevyhovuje všem rodičům. Někteří upřednostňují, aby i po menším zákroku zůstalo dítě přes noc v nemocnici. Mají například obavy, že by péči po výkonu doma nezvládli. Vycházíme jim samozřejmě vstříc.


Co obnáší pooperační péče doma?

Záleží na typu výkonu, ale jde hlavně o podání analgetik, u nejmenších například čípku, nebo převaz rány a její sledování. Někteří rodiče si třeba netroufnou na jednoduchý převaz. Například po operaci pupeční kýly je na pupíčku přilepený tampónek, který má rodič i s náplastí druhý den ve sprše sundat a dát na místo čistou náplast. Sestřičky se to snaží s rodiči nacvičit během hospitalizace, ale někdo se i přesto bojí, že způsobí svému dítěti bolest.

V jakých případech provádíte obřízku?

Jsou tři typy rodičů, kteří po nás obřízku vyžadují. Zaprvé jde o obřízku ze zdravotních důvodů, kdy má pacient zúženou předkožku, kterou se nedaří rozcvičit, nebo trpí opakovanými záněty. Další jsou rituální obřízky z náboženských důvodů. Třetí skupinu tvoří ti, kteří se k tomu rozhodnou u svých dětí zcela sami. Tatínek má třeba špatnou zkušenost s bolestivým přetahováním předkožky v dětství a syna toho chce ušetřit.

Ve světě se preventivní cirkumcize dělá běžně. V USA se dělá cirkumcize dokonce standardně a byly doby, kdy musela Američanka po porodu výslovně říct, když si ji nepřála u miminka udělat. Důvody jsou především zdravotní. Zjistilo se totiž, že muži po obřízce daleko méně přenášejí viry HPV. Jejich partnerky tak mají podstatně nižší riziko karcinomu děložního čípku a snižuje se také výskyt karcinomu penisu.

Patří stále ještě k nejčastějším příčinám úmrtí u dětí a dospívajících úrazy?

Bohužel ano. Největší skupinu smrtelných úrazů stále způsobují autonehody – nejčastěji v létě, v noci, kdy unaveného rodiče po dlouhé cestě z dovolené postihne za volantem mikrospánek. Smrtelné mohou být i pády z koně nebo z kola bez nasazené helmy, parkourové skákání do neznámých prostor nebo bez zkušeností. Ve věkové skupině 1–9 let jsou na druhém místě po úrazech příčinou úmrtí zhoubné nádory, u starších, 10–19 let, sebevraždy.

Má na četnost úrazů vliv způsob života?

Určitě ano. Dítě, které tráví hodně času u televize a herních konzolí, je samozřejmě méně sportovně zdatné a více ohrožené úrazem než takové, které sportuje. Například na jaře, když se oteplí a děti se poprvé dostávají k venkovním aktivitám, je více úrazů po pádu z kola, odrážedla nebo koně či při jízdě na kolečkových bruslích. Odrážedla jsou sice malá vozítka, ale jezdívá se na nich bez helmy a vídáme pak u nejmenších různé zlomeniny končetin nebo tržné rány na hlavě. Květnové víkendové služby na dětské chirurgii stojí za to! Helma, chrániče loktů a kolen a rukavice jsou na kole nebo bruslích nezbytností.

Úrazy vznikají i při nešťastných pádech na trampolíně. Čím více je na ní dětí, tím je riziko větší. V poslední době přibyly úrazy z pouličního parkouru, který je pohybově úžasný, ale je třeba si ho nejdříve vyzkoušet v tělocvičně, poznat své limity a dodržovat bezpečnostní pravidla. Nelze hned skákat přes popelnice nebo na střechách domů.


Může životní styl a chování rodiny ovlivnit léčbu úrazu?

Nenapadá mě moc věcí, ale například pokud se rodiče hodně orientují na výkon dítěte a mají ambice, aby sportovalo na vysoké úrovni, tak se úraz občas nedoléčí a dítě se nám pak vrací s něčím nedohojeným nebo s obnovenou zlomeninou.

Zmínila jste sebevraždy…

Přibývá jich především během školního roku. Nejméně je sebevražd v létě. Mnohdy jsou příčinou konflikty v rodině, špatné známky, šikana, tlak sociálních sítí, … Dostávají se k nám často pacienti, kteří demonstrativním pokusem o sebevraždu volají o pomoc. Ošetřujeme dívky (častěji) i chlapce s řeznými ranami na zápěstí nebo na stehnech, po skoku z vyšších pater, děti, které dobrovolně vstoupí do silnice, … V případě sebevražedných pokusů voláme k pacientovi vždy dětského psychiatra. Na oddělení dětské psychiatrie jsou lůžka stále obsazená, tak pokud je potřeba, pacient může ležet i u nás na oddělení a psychiatr za ním dochází.

Liší se rekonvalescence dítěte nebo dospívajícího po chirurgickém zákroku od uzdravování dospělého?

U dětského pacienta pozorujeme mnohem rychlejší hojení než u dospělých. Problémem bývá spíše udržet malého neposedného pa­cien­ta tak, aby hojení mohlo probíhat v klidu.

Co lze dělat pro prevenci vážných dětských zranění?

U dětí jsou hodně diskutované především otázky prevence vzniku obezity a prevence úrazů, což spolu souvisí. Když dítě není odmalička vedeno k pohybu a jako obézní adolescent je pak nuceno sportovat, úraz vzniká poměrně často. Velice časté jsou také pády novorozenců z přebalovacího pultu, kterým se dá předejít. Rodič se pro něco otočí a novorozenec spadne z velké výšky na zem – velmi častá a smutná historka na ambulanci. Přitom by stačilo dítě jen přidržet za stehno. Takový pád má nezřídka vážné následky, například zlomeninu lebky nebo poranění vnitřních orgánů. Praktické rady, jak předcházet úrazům, najdou rodiče třeba na internetových stránkách detska-pohotovost.cz nebo kolecko.cz.

Jak probíhá komunikace s dětským pacientem?

Při krátkých ambulantních výkonech se mu snažíme vše vysvětlit, ale záleží také na přání rodičů. Pokud dítě nespolupracuje, pak je namístě udělat výkon co nejrychleji a trápení na ambulanci neprodlužovat. Pro pacienty hospitalizované už před operací máme připravené prezentace a videa – například o tom, jak jde Šmoula na operaci a co vše se s ním na sále děje. Malý pacient si pak často hraje s anesteziologem při uspávání na potápěče (dýchá do masky). V Motole fungují úžasní zdravotní klauni, kteří hospitalizované děti rozptýlí a odvedou jejich pozornost od operace. Všichni společně se snažíme, aby byl pobyt v nemocnici pro pacienta co nejméně stresující.

Při dlouhodobých hospitalizacích chodí za školáky naše nemocniční učitelky. Po covidu umožňuje mnoho škol také online připojení k výuce.


Jaká je spolupráce rodičů?

Většina rodičů je v obrovském stresu, což je pochopitelné. Ideální je sednout si s nimi a probrat postup, vysvětlit jim, co pacienta čeká. Podle mých zkušeností takto informovaný rodič spolupracuje mnohem lépe, což je pro úspěšnou léčbu velice důležité. Po operaci pomáhá také naše síť fyzioterapeutů, kteří se dětmi zabývají, a když je třeba, můžeme zajistit psychologa pro dítě i rodiče.

Pro dětské pacienty s vážnými diagnózami funguje ve FN Motol speciální podpůrný (paliativní) tým, který poskytuje rodinám podporu ve všech ohledech. Skládá se z několika specialistů – součástí je psycholog s návazností na psychiatra, pediatr, u onkologických diagnóz onkolog, anesteziolog, sociální pracovník. Nejde pouze o zdravotní aspekty, ale také například o zajištění materiálních prostředků, pomůcek, domácí péče apod.

Mohou rodiče být v době hospitalizace s dětmi?

Každé nemocniční zařízení to má trošku jinak. My se snažíme vycházet rodičům maximálně vstříc. Rodič může být přítomen u lůžka 24 hodin denně, nárok na vlastní lůžko na noc má rodič do 6 let věku dítěte na standardním oddělení. Rodičům můžeme nabídnout i ubytovnu přímo v areálu nemocnice, kde si mohou odpočinout. Osobně si jako matka i lékařka myslím, že není vhodné, aby byl rodič u některých náročnějších výkonů a viděl úplně vše, například resuscitační péči. Tyto dramatické okamžiky by pak mohl mít před očima celý život.

Jak se má rodič na dětské chirurgii optimálně chovat?

Nejobtížnější je to s rodiči, kteří přijdou z domova a mají vygooglené, co má chirurg přesně dělat. Na internetu jsou někdy nesmyslné rady, do nichž nás rodiče nutí, a celá situace pak neprospívá pacientovi. Je třeba víc důvěřovat chirurgovi, který se opravdu snaží dělat maximum, než internetu, kde mohou být zavádějící informace.

Jak poznám, že dítě musí na chirurgii?

Pozná to pediatr, který má dítě od narození ve své péči. Ale pokud se stane něco akutního – například větší úraz, požití cizího tělesa, dojde ke krvácení, které se doma nedaří zastavit, a situace se jeví jako velmi vážná, je zcela legitimní zavolat záchranku. A i když přijedete na chirurgii s drobností, nikdo se na vás zlobit nebude – měli jste přece strach o své dítě. Mám zkušenost, že rodiče mají tu nejlepší intuici, byť si sami někdy nevěří.

Jste neustále na telefonu?

Když mám službu, ano. Jinak záleží na domluvě. Když máme hlášený porod děťátka s vážnou vývojovou vadou, tak jsme vždy připraveni přijet. Prenatální diagnostika je na vysoké úrovni, proto často víme, co se právě rodí na porodnici. Na telefonu jsou vždy přednosta a primář kliniky – a to je velká řehole. Pokaždé, když je třeba, přijedou a pomohou. Ale kdybych potřebovala radu, jistě bych se dovolala každému kolegovi. Myslím, že chirurgie nemá být one man show. Větších výsledků dosáhneme v týmu a na dětské chirurgii to platí obzvlášť.

Prošla jsem několika pracovišti a měla jsem štěstí na lidi jak na okresní chirurgii, tak v Motole, na chirurgii pro dospělé i pro děti. Jednou z nezbytných vlastností chirurga je pokora. Když máte jeden den dojem, že se vám něco na sále povedlo, a řeknete si, jak jste dobrá, druhý den přijde těžko řešitelný problém a najednou je všechno jinak. Právě ta pokora nás chirurgy spojuje.

Jak se vyvíjí česká dětská chirurgie?

V posledních 10 letech dětská chirurgie udělala významné pokroky. Většinu operací se snažíme dělat miniinvazivně, pracujeme laparoskopicky, kdykoliv je to možné, a to i u novorozenců. Cílem není jen minimalizovat rozsah jizev. Miniinvazivní zákroky snižují pooperační bolest a zkracují hospitalizaci, což je zvláště pro malé pacienty velký benefit.

Máme štěstí, že vedení kliniky podporuje stáže chirurgů v zahraničí, odkud si vozíme nové zkušenosti a profesní znalosti. Daří se zvát světové odborníky, kteří nás učí nové postupy přímo na našem pracovišti. Mohu s klidným svědomím říct, že máme výsledky srovnatelné s nejlepšími pracovišti dětské chirurgie ve světě.

Je o váš obor zájem mezi mladými doktory?

Myslím, že mezi mediky je menší zájem o chirurgické obory jako takové. Chirurgie vždy znamenala hodně stresu a práce, jsou nutné dlouhé roky výcviku a to mladší generaci trochu odrazuje. Stále však platí, že když jako medik poprvé přijdete na operační sál, buď vás to vůbec neosloví, nebo si chirurgii zamilujete, navždy jí propadnete a máte pak vášeň a koníček na celý život.

Pokud se mladý lékař chce stát dětským chirurgem, musí absolvovat tzv. dvouletý kmen (dříve první atestace) na dospělé chirurgii, ukončený zkouškou, a poté může přejít na pracoviště dětské chirurgie, kde pracuje nejméně další čtyři roky, aby mohl složit atestaci z dětské chirurgie.

Máte znalosti z oblasti dětské psychologie?

Prošli jsme sice školením z psychologie, ale naše oddělení naštěstí disponuje klinickým psychologem, který je důležitou součástí týmu.

Co se v dětském chirurgovi odehrává, když se léčba dítěte nepovede?

Vztek, pocity zmaru, slzy na lékařském pokoji. Pořád dokola si v mysli přehráváte, co jste mohli udělat jinak, i když vám rozum říká, že udělat jinak nešlo vůbec nic.

Proč máte svou práci ráda?

Možná kvůli chvílím, kdy přivezou dítě na pokraji smrti a my ho dokážeme vrátit do života, zvlášť když ten život může trvat dalších 100 let… To jsou nepopsatelné okamžiky.


Přihlásit