Nemoci ledvin

Obsah květnového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 5/2021 Obsah květnového dTestu

Publikováno v časopise 4/2021

Ledviny jsou životně důležitý orgán, který krev zbavuje odpadních látek. Když nefungují správně, je ohrožena i funkce řady dalších orgánů, třeba kostí nebo mozku. Aby k těmto poruchám nedocházelo, je důležitá včasná léčba ledvinných chorob. Ta je však poměrně obtížná, neboť tato onemocnění často ani v pokročilejších stadiích nebolí…

Je však možné jim nějak předcházet? Je pro onemocnění ledvin větším zlem kouření nebo pití alkoholu? Co se děje v těle během dialýzy, která řadě pacientů zachraňuje život? Jak je to s dialýzou o dovolené? Tyto i další dotazy jsme položili dvěma renomovaným nefrologům.

Jakou funkci v našem těle plní ledviny?

prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN, VFN v Praze: Ledviny fungují jako počítač, který trvale kontroluje objem a složení tělesných tekutin a udržuje tyto parametry v bezpečném rozmezí. Pokud tento počítač přestane fungovat, hrozí porucha mnoha dalších orgánů, které jsou na normálním složení vnitřního prostředí závislé (například kosti nebo svaly) nebo které mohou být přetíženy v důsledku nedostatečného vylučování nadbytečných iontů a vody (například srdce).

prof. MUDr. Tomáš Reischig, Ph.D., FN v Plzni: Hlavní funkcí ledvin je ve formě moči vylučovat z organismu produkty látkové výměny (metabolismu), především dusíkaté látky, vodu a případné cizorodé látky (například léky). Důležitým úkolem ledvin je udržovat v organismu rovnováhu minerálů (například sodíku či draslíku) a optimální pH krve.

Ledviny regulují hodnotu krevního tlaku, při jejich onemocnění se pravidelně krevní tlak zvyšuje. Kromě toho mají i endokrinní funkce. Mimo jiné produkují erytropoetin nutný k tvorbě červených krvinek a aktivují vitamín D potřebný pro správnou strukturu kostí.

prof. MUDr. Tomáš Reischig, Ph.D.

Je vedoucím nefrologie I. interní kliniky FN a LF UK v Plzni. Působí jako vědecký tajemník výboru České transplantační společnosti. Je autorem nebo spoluautorem více než padesáti odborných publikací.

prof. MUDr Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FERA, FASN

Od roku 2003 je přednostou Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN. V současné době je místopředsedou České nefrologické společnosti a členem výboru Mezinárodní nefrologické společnosti. V minulosti byl také členem výboru Evropské renální asociace a Americké nefrologické společnosti. Je autorem nebo spoluautorem stovek vědeckých prací.

Která jsou nejčastější onemocnění či poruchy ledvin?

prof. Tesař: Nejčastější závažné nemoci ledvin souvisejí s běžnými kardiovaskulárními a metabolickými onemocněními. Diabetické onemocnění ledvin je příčinou selhání ledvin, vyžadujícího náhradu funkce ledvin dialýzou zhruba u třetiny všech nemocných. Funkce ledvin je poškozena i u hypertenze, obezity nebo srdečního selhání.

Dalšími důležitými příčinami jsou záněty ledvinových klubíček, ve kterých se filtruje krev, a dědičné onemocnění, takzvané polycystické ledviny, kdy je tkáň ledvin postupně nahrazena tenkostěnnými dutinami, takzvanými cystami.

prof. Reischig: Nemocí led­vin je velká řada – od různých autoimunitní chorob až po zhoubné nádory. Nejčastěji se ale setkáváme s poškozením ledvin vlivem cukrovky nebo z důvodu dlouhodobého vlivu vysokého krevního tlaku a poškození cév aterosklerózou.

Jak vůbec může pacient choroby ledvin, které většinou nebolí, rozpoznat?

prof. Tesař: Časné rozpoznání nemocí ledvin je bez laboratorních vyšetření obtížné, až nemožné, protože i pacient s pokročile sníženou funkcí ledvin nemusí mít žádné potíže. Pacienti proto přicházejí k nefrologovi pozdě a u více než pětiny pacientů, u kterých je nutno zahájit léčbu dialýzou, nebylo jejich onemocnění ledvin dříve diagnostikováno a nemohlo být proto ani včas léčeno.

Pro včasný záchyt onemocnění ledvin jsou proto nutné preventivní prohlídky rizikových skupin, tedy například všech lidí nad 50 let věku alespoň jednou za pět let a častěji u výše zmíněných nemocí, které vedou k poškození ledvin (hypertenze, obezita, srdeční onemocnění a diabetes). Preventivní vyšetření je jednoduché – vyšetření moči diagnostickým proužkem ke zjištění přítomnosti bílkoviny a krve a vyšetření takzvaného kreatininu v krvi, které nám umožňuje odhadnout, na kolik procent funguje filtrační funkce ledvin. Zahájení dialyzační léčby je zpravidla nutné, pokud poklesne pod více než 10–20 procent.

prof. Reischig: V počátečních stadiích skutečně velmi obtížně, je nutné preventivní testování moče a krve u praktických lékařů. Některé nemoci ledvin se relativně brzy projeví otoky dolních končetin, rovněž nově zjištěný vysoký tlak může především u mladších pacientů signalizovat onemocnění ledvin. V pokročilých stadiích již pa­cient nemoc pozná, je slabý, dušný, často oteklý, trpí nechutenstvím a průjmy, může být zmatený.

Kterého odborníka má člověk vyhledat, pokud má podezření, že trpí chorobou ledvin?

prof. Tesař: Základní diagnózu onemocnění ledvin může stanovit praktický lékař nebo ambulantní specialista (diabetolog, kardiolog, internista), k němuž pacient dochází. Pokud tito lékaři vysloví podezření na onemocnění ledvin, odesílají pacienta na vyšetření k nefrologovi, který zpravidla určí přesnou diagnózu konkrétního typu onemocnění a zavede příslušnou léčbu. V posledních letech výrazně přibylo možností, jak průběh nemocí ledvin ovlivnit a riziko vývoje selhání ledvin vyžadujícího dialýzu snížit nebo zhoršování funkce ledvin úplně zastavit.

prof. Reischig: Základní vyšetření může provést praktický lékař nebo internista. Pokud se podezření potvrdí, je pacient vyšetřen specialistou na nemoci ledvin, tedy nefrologem.

Jaký je rozdíl mezi nefrologem a urologem?

prof. Tesař: Nefrolog je internista zabývající se nemocemi ledvin. Urolog je chirurg, který se zabývá ze svého pohledu některými nemocemi ledvin (zejména nádory ledvin) a nemocemi močových cest (močové kameny, nádory močových cest, zvětšení prostaty a podobně).

prof. Reischig: Urologie je chirurgický obor, který se zabývá chirurgicky léčitelnými nemocemi ledvin (například nádory), nemocemi vývodných cest močových (například léčbou močových kamenů), močového měchýře a prostaty. Nefrologie je specializovaný interní obor na diagnostiku a léčbu ostatních nemocí ledvin (záněty, dědičné choroby, poškození při cukrovce atd.). Důležitou součástí nefrologie je náhrada funkce ledvin dialýzou nebo transplantací ledviny.

Existuje vůbec nějaká prevence onemocnění ledvin?

prof. Tesař: Vzhledem k tomu, že nejčastějšími příčinami nemocí ledvin jsou výše zmíněná chronická civilizační onemocnění, je prevencí onemocnění ledvin prevence obezity, cukrovky, vysokého krevního tlaku a nemocí srdce a cév, tedy zdravý životní styl, dieta s omezením velkého množství sacharidů, přiměřená pohybová aktivita a tak dále.

prof. Reischig: Vzniku některých nemocí nelze předejít, například dědičným nebo autoimunitním chorobám. V tomto případě má ale velký vliv včasná diagnóza a léčba, proto není dobré podceňovat preventivní prohlídky u praktických lékařů. Naopak některým nemocem ledvin lze zabránit. Včasná a správná léčba cukrovky nebo hypertenze může následnému poškození ledvin zabránit. Důležitou prevencí je nezatěžovat ledviny toxickými látkami, jako je například pravidelné užívání léků proti bolesti typu ibuprofenu, tedy nesteroidními protizánětlivými léky.

Má na choroby ledvin vliv například kouření, nadměrné (či naopak nedostatečné) pití běžných nápojů nebo třeba konzumace alkoholu?

prof. Tesař: Kouření může zhoršovat prokrvení ledvin a u některých chorob ledvin máme důkazy pro to, že u kuřáků probíhá jejich vývoj směrem k úplnému selhání ledvin vyžadujícímu dialýzu. Nekuřáctví je tedy nejen součástí výše zmíněného zdravého životního stylu a prevencí onemocnění srdce a cév, ale i cestou, jak ovlivnit vývoj samotného onemocnění ledvin.

Příjem alkoholu (pivo, víno) bezprostřední negativní vliv na funkci ledvin nemá. U pacientů s vysokým krevním tlakem, který může být i důsledkem chronického onemocnění ledvin, ale může tvrdý alkohol kontrolu krevního tlaku zhoršovat.

prof. Reischig: Kouření, které mimo jiné významně poškozuje cévy, zvyšuje riziko vzniku selhání ledvin. U alkoholu tak jasná souvislost není, poškozuje především játra. Zdravé ledviny si dokážou poradit s poměrně velkým rozsahem příjmu tekutin.

Ideální příjem tekutin závisí na jejich výdeji, při relativně klidovém režimu to může být okolo 1,5 až 2,5 litru denně. Příjem se ale musí výrazně zvýšit při ztrátách, jako je pocení (sportování, horké letní počasí, …) nebo průjmy.

Dlouhodobě velmi nízký příjem tekutin může zvyšovat riziko močových kamenů, ale především u starších lidí a u pacientů užívajících léky ke snížení krevního tlaku může dojít k výrazné dehydrataci a omezení prokrvení ledvin. Tento stav může vyústit i v selhání ledvin s potřebou jejich náhrady dialýzou.

Nadměrný příjem tekutin má určitý potenciál ledviny poškodit. Především je mylná představa, že vysokým příjmem tekutin (například přes čtyři litry denně) chráníme ledviny před jejich onemocněním.

Už tu zaznělo, že když ledviny nefungují správně, jejich funkci může nahradit dialýza. Můžete zjednodušeně popsat, co přesně se během ní v těle děje?

prof. Tesař: Dialýza nahrazuje jen některé funkce ledvin (zejména odstraňování nadbytečné tekutiny a částečně i úpravu vnitřního prostředí), ale nedokáže nahradit jejich jiné důležité funkce, například tvorbu hormonu erytropoetinu, který stimuluje krvetvorbu, nebo tvorbu aktivní formy vitamínu D, která je důležitá pro normální kostní obrat a také některé metabolické funkce ledvin (například odbourávání inzulinu). Pacienti na dialýze jsou proto dnes zpravidla navíc léčeni upravenou formou erytropoetinu s prodlouženým účinkem a aktivními formami vitamínu D.

Zatímco ledviny fungují trvale, dialýza, která je nefyziologická, funguje jen čtyři hodiny třikrát týdně. Pacient je tedy trvale v nestabilní situaci, kdy mezi dialýzami dochází k zadržování tekutin a vzestupu koncentrací některých látek a během dialýzy dochází naopak k rychlému (někde ne zcela dobře tolerovanému) návratu těchto parametrů k normě.

Při dialýze je krev odváděna do mimotělního oběhu a tam jsou tekutiny a některé látky odstraňovány filtrací a difuzí, očištěná krev je pak znovu vracena do krevního oběhu.

Kromě „krevní“ dialýzy existuje i „břišní“ (takzvaná peritoneální) dialýza, při níž se do břišní dutiny napouští dialyzační roztok, do kterého se z krve přesouvají zplodiny metabolismu, a po určité době je z břišní (správněji pobřišnicové) dutiny vypuštěn a nahrazen roztokem čerstvým. Velkou výhodou této metody je, že si ji pacient provádí sám doma a že probíhá trvale, nedochází tu tedy k rychlým změnám vnitřního prostředí, jak je tomu u „krevní“ dialýzy.

prof. Reischig: Během dialýzy (umělá ledvina) se z krve pacienta přes speciální polopropustnou membránu pomalu filtrují a odstraňují škodlivé látky a rovněž nadbytečná voda. Voda se v těle hromadí u pacientů, kteří již nejsou schopni vytvořit dostatečný objem moči.

Podobným způsobem funguje i druhý méně známý způsob dialýzy – peritoneální dialýza. Speciální dialyzační roztok se aplikuje pacientovi do dutiny břišní a škodlivé látky se filtrují přes pobřišnici. Roztok si pacient napouští a vypouští sám, což mu dává výrazně větší volnost než pravidelné docházení na umělou ledvinu do nemocnice.


Ve kterých případech se vlastně pacientovi dialýza ordinuje?

prof. Tesař: Dialýzu je nutno zahájit při významném poklesu filtrační funkce ledvin, který ohrožuje pacienta převodněním (s dušností a srdečním selháním), vysokými hodnotami iontů draslíku (které mohou způsobovat závažné poruchy srdečního rytmu), prohlubující se kyselosti krve a hromadění některých zplodin metabolismu.

V době, kdy nebyla dialýza dostupná (do roku 1989 jsme léčili ve srovnání s dneškem jen asi deset procent pa­cien­tů), lidé na selhání ledvin umírali. Dialýza je tedy život zachraňující výkon.

prof. Reischig: Dialýza je nutná až v úplně poslední fázi selhání ledvin, orientačně fungují v té době ledviny na méně než deset procent. V této fázi by měl pacient bez dialýzy vážné zdravotní potíže, které by nevyhnutelně vedly k brzkému úmrtí.

Mohou dialýzu provázet nějaké komplikace a/nebo nežádoucí účinky?

prof. Tesař: Dialýza je zpravidla poměrně dobře tolerována, dnešní přístroje během výkonu monitorují všechny důležité funkce, takže je i bezpečná. Špatná tolerance může vyplývat z nutnosti odstranit při dialýze velké množství tekutin, které byly zadrženy mezi dialýzami, což je problém zejména u pacientů, kteří vůbec nemočí a kteří nedokážou příjem tekutin omezit.

prof. Reischig: Mnoho pacientů má především na počátku léčby po dialýze pocity podobné kocovině. Dialýza ale zlepší projevy selhání ledvin, jako například dušnost a nechutenství, proto se pacient cítí po zahájení léčby výrazně lépe.

V případě pacientů, kteří již ztratili schopnost močit, a je nutné z organismu odstranit větší množství vody, se může při dialýze objevit náhlý pokles krevního tlaku. Jiné komplikace jsou díky moderním dialyzačním přístrojům málo časté.

Pokud je pacientovi naordinována dialýza, musí na ni docházet doživotně nebo je naděje na vyléčení?

prof. Tesař: Obvyklejší je bohužel, že je u pacienta s chronickým onemocněním ledvin dialýza trvalá; pokud není úspěšně transplantován, je tedy doživotní. U některých nemocí ledvin se ale setkáváme s tím, že někdy dochází k obnově (téměř nikdy normalizaci) funkce ledvin i po mnoha měsících na dialýze. U takových pa­cientů je pak možné dialýzu přerušit nebo také (méně často) zcela ukončit.

prof. Reischig: S výjimkou akutního selhání ledvin, které se většinou léčbou upraví, je dialýza indikována v terminálních fázích dlouho probíhajícího onemocnění ledvin, které vyústí v jejich selhání. V těchto případech je dialýza trvalým řešením a jedinou cestou je transplantace ledviny.

Na dialýzu se obvykle dochází třikrát týdně. Jak se řeší například pacientova dovolená?

prof. Tesař: Pacient může být během dovolené dialyzován v nejbližším dialyzačním středisku, kde mu dialýzu domluvíme, což zpravidla nebývá problém, a je to možné nejen v České republice, ale i v zahraničí.

prof. Reischig: V případě peritoneální dialýzy může pacient volně cestovat, dialyzační roztoky si veze s sebou na dovolenou. U hemodialýzy musíme pacientovi domluvit dialýzu v místě pobytu. Někteří nemocní takto cestují k moři, existují i velké výletní lodě, kde je dialýza prováděna.

Je možné absolvovat dialýzu i v noci, tedy ve spánku, aby pacient mohl normálně fungovat v pracovním procesu?

prof. Tesař: Ano, dialýzu je možno absolvovat i po pracovní době ve večerních hodinách, pacient může při dialýze spát. Problém večerní dialýzy je spíše (při nedostatku zdravotnického personálu) v zajištění směnného provozu.

prof. Reischig: Je to možné a v řadě středisek běžné. V dialyzačním středisku FN Plzeň máme noční program každý den a využívají ho i pacienti, kteří potřebují přes den pracovat. Je třeba ale zdůraznit, že pro tyto nemocné je lepší variantou transplantace ledviny.

Relativní novinkou je takzvaná domácí dialýza. Může ji využívat každý pacient nebo je vhodná jen pro některé?

prof. Tesař: Ano, pacienti si, když si to přejí, mohou dělat dialýzu sami doma, pokud nemají žádnou kontraindikaci a jsou k tomu vyškoleni. Tato metoda není vhodná pro všechny, pacient musí být soběstačný nebo mít trvalou asistenci některého člena rodiny, musí být v dobrém stavu bez závažných dalších (například srdečních) chorob, které by ho ohrožovaly během dialýzy dalšími komplikacemi.

Domácí „krevní“ dialýza je alternativou také domácí „břišní“ dialýzy, jež je dle mého názoru pro většinu pacientů jednodušší a u jedinců, u kterých došlo k selhání ledvin a kteří si přejí domácí léčbu, je podle mě metodou volby.

prof. Reischig: Domácí dialýza je vhodná pro pacienty, kteří jsou schopni sami nebo s pomocí rodiny doma dialyzační přístroj obsloužit a bezpečně si zavádět speciální dialyzační jehly. Rovněž musejí mít vyhovující domácí zázemí. Někdy se domácí dialýzou nazývá i peritoneální dialýza, kterou jsou schopni doma provádět i velmi staří a komplikovaní pacienti. Ta je zatím u nás mnohem rozšířenější než domácí přístrojová hemodialýza.

Musejí dodržovat lidé, kteří podstupují dialýzu, nějakou speciální dietu?

prof. Tesař: Pacienti, kteří chtějí oddálit zahájení dialyzační léčby, musejí dodržovat nízkobílkovinnou dietu, na dialýze je často naopak možné dietu uvolnit. Pacienti, kteří vůbec nemočí (zdaleka ne všichni pacienti na dialýze), musejí zpravidla omezovat v dietě příjem draslíku (hlavně ovoce a zeleninu) a také příjem tekutin, což je velmi obtížné a obvykle se toho nedá dosáhnout bez současného omezení příjmu soli.

prof. Reischig: U pacientů, kteří minimálně močí, je zcela nezbytné omezovat příjem tekutin. Někdy je to velmi těžké, pocit žízně je pro ně nepříjemný. Nebezpečný je vysoký příjem draslíku (ovoce, zelenina), pacienti musejí rovněž omezovat příjem fosforu. Naopak není vhodné snižovat příjem bílkovin.

Jak je to s celkovým životním stylem, má na něj dialýza nějaký dopad?

prof. Tesař: Dialýza samozřejmě přináší pacientům omezení již jen tím, že jim zabírá v dialyzační dny většinu času. Kromě čtyř hodin vlastní dialýzy je nutno vzít v úvahu připojení k dialyzačnímu přístroji, ukončení dialýzy, transport na dialýzu a z dialýzy, obvykle tedy nejméně šest až sedm hodin třikrát týdně. Pacienti bývají navíc po dialýze unavení, takže většinu svých aktivit přesouvají na zbývající čtyři mezidialyzační dny. Zejména mladší a jinak zdraví pa­cienti dokážou vést i na dialýze velmi kvalitní život. Pokud se dialyzují večer, mohou chodit pravidelně do práce a nejsou výrazně omezeni ani ve sportovních aktivitách.

prof. Reischig: Pacient je určitě výrazně omezen nutností pravidelně docházet na dialýzy, po dialýze si často musí odpočinout. Fyzická kondice je horší než u pacientů se zdravými ledvinami. U pacientů vhodných k transplantaci ledviny dojde po transplantaci k výraznému zlepšení kvality života.

Jak se určuje, kdo transplantaci potřebuje?

prof. Tesař: Transplantace ledvin přináší pacientům výrazně lepší kvalitu života než dialýza, problémem je ale nedostatek orgánů od mrtvých dárců, který způsobuje, že pacienti zůstávají v takzvané čekací listině obvykle více než jeden rok i podstatně déle.

Se stárnutím dialyzační populace (do dialyzačního programu jsou zařazováni i starší a více nemocní lidé) přibývá pacientů, kteří kvůli svým dalším onemocněním a omezené době dožití do čekací listiny zařazováni nejsou. Nejlepší možností pro pacienta je transplantace od živého dárce, nejčastěji některého z jeho blízkých, která má lepší výsledky než transplantace od mrtvých dárců.

prof. Reischig: Obecně je transplantace ledviny indikovaná ve stejných případech jako dialýza, tedy u konečného nezvratného selhání ledvin. Velká část pacientů je bohužel kromě selhání ledvin komplikována vážnými přidruženými chorobami (například srdeční selhání, cévní mozkové příhody, zhoubné nádory a další), které transplantaci neumožňují.

Při vstupu do dialyzační léčby indikujeme transplantaci zhruba u čtvrtiny až třetiny pacientů. U této – bohužel menší – skupiny dialyzovaných pacientů transplantace vede k dvojnásobnému až trojnásobnému prodloužení života. Velkou výhodou pacientů v České republice je krátká čekací doba na transplantaci. Prakticky všichni indikovaní pacienti se transplantace dočkají.

Nejlepší variantou je provést transplantaci krátce před potřebou zahájit dialýzu, takzvanou preemptivní transplantaci. Pacient vůbec nemusí dialýzu podstupovat. Pokud má nemocný živého dárce ledviny, lze často takovou transplantaci optimálně načasovat. Ve většině případů ale pacient čeká na ledvinu od dárce zemřelého. Přesto se díky krátké čekací době v některých centrech daří preemptivní transplantaci uskutečnit i u zemřelých dárců. V plzeňském transplantačním centru se po desetiletí pohybuje čekací doba okolo tří měsíců (pro srovnání čekání v USA či Německu je okolo pěti let). Téměř 20 procent transplantací se nám daří provádět preemptivně, což je unikátní z evropské i světové perspektivy.


Přihlásit