Veřejné zdravotní pojištění

Obsah prosincového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 12/2023 Obsah prosincového dTestu

Sdílejte

Publikováno v časopise 3/2023

Jednou ročně máme možnost změnit zdravotní pojišťovnu – buď k 1. lednu, nebo k 1. červenci. Přihlášku k přeregistraci je ovšem třeba podat vždy alespoň tři měsíce předem, nejbližší termín je tedy do 31. března. Z kolika pojišťoven můžeme vybírat, co nabízejí a existuje mezi nimi skutečná konkurence?

S fungováním systému české zdravotní péče jsme se částečně seznámili již v loňském zářijovém čísle našeho časopisu. Jen velmi stručně tedy připomeneme, že stěžejním prvkem financování tuzemského zdravotnictví je veřejné zdravotní pojištění. To je odváděno celkem třemi kategoriemi plátců (pojištěnci, zaměstnavatelé a stát), z nichž finančně nejvýznamnější skupinu zastávají pojištěnci, kteří se dále dělí na zaměstnance, osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) a osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP). Odvody všech těchto účastníků systému se následně sejdou ve zdravotních pojišťovnách, jejichž působení si dnes pokusíme přiblížit.

Děravý měšec, nebo zlatý důl?

Zdravotní pojišťovna se dá charakterizovat jako veřejnoprávní instituce se specifickou právní formou, jejíž činnost je upravena samostatným zákonem. V systému zastává pozici zprostředkovatele finančních toků mezi plátci (a potažmo také příjemci) zdravotní péče a jejími poskytovateli. Její další, řekněme snad i primární úlohou je pak zajištění poskytování adekvátní zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím smluvních zdravotnických zařízení, s nimiž má uzavřeny smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. Pojištěnci dané zdravotní pojišťovny by tedy měli (s výjimkou akutních stavů) navštěvovat výhradně takové poskytovatele, s nimiž má jejich pojišťovna uzavřenu smlouvu.

Po dobu posledních přibližně deseti let si můžeme vybírat celkem ze sedmi zdravotních pojišťoven. Nebylo tak tomu ovšem vždy. Jejich počet se od raného počátku devadesátých let, kdy byla zákonem zřízena vůbec první takováto instituce u nás, výrazně měnil. Rekordním byl rok 1994, v němž počet registrovaných subjektů dosáhl čísla 25. Od této doby již následoval klesající trend, až se počet zmíněných institucí zastavil právě na současných sedmi. U nich se můžeme setkat s dělením na „zakládající“ (Všeobecná zdravotní pojišťovna VZP ČR) a „zaměstnanecké“, označující dle původních profesních kritérií všech šest pojišťoven ostatních.

O ekonomickém zázemí zdravotní pojišťovny do značné míry rozhoduje struktura pojištěnců. A to z hlediska věku, kategorie plátců či především zdravotního stavu a jeho následných nákladů na péči. Zdravotní pojišťovna obecně nemá mnoho možností, jak množství svých obdržených a vynaložených finančních prostředků ovlivnit, a aby se tedy nestávalo, že u jedné budou registrováni převážně zdraví jedinci a u druhé naopak povětšinou těžce nemocní pojištěnci, je mezi pojišťovnami zavedeno takzvané přerozdělování. Tento proces znamená odvedení přijatého pojistného každé pojišťovny na zvláštní účet všeobecného zdravotního pojištění, kde se celkový obnos přepočítává a rozděluje podle počtu pojištěnců, jejich věkové struktury, pohlaví a nákladových indexů mezi jednotlivé zdravotní pojišťovny. Účelem přerozdělování, které nám mimo jiné odpovídá na úvodní otázku konkurence, je zabezpečení určité míry solidarity mezi pojištěnci a také vyrovnání finančních rozdílů mezi pojišťovnami vzniklých v důsledku příslušnosti klientů s odlišnými náklady na zdravotní péči.

Proč se potom pojišťovny tolik snaží o získání nových pojištěnců? Pomineme-li faktor určité prestiže vycházející z podílu dané pojišťovny na trhu, důvodem je jedno z kritérií zmíněných výše – a to počet pojištěnců. U něj totiž, přerozdělování navzdory, platí klasická přímá úměra v podobě „čím více klientů, tím více financí“. V určité podobě tak konkurenční prostředí mezi zdravotními pojišťovnami funguje, o čemž se můžeme dvakrát ročně v rámci jejich marketingových kampaní přesvědčit.

Pojištěnci, pojďte k nám!

Příspěvek na masáž, fitness doplňky či wellness služby zní bezesporu více než lákavě a mnozí z nás jej v praxi i opravdu využijí. Program benefitů by však neměl být jediným a rozhodujícím kritériem, podle něhož si svou zdravotní pojišťovnu vybíráme. Které další faktory je třeba brát při zvažování přeregistrace v úvahu?

  • Počet smluvních zařízení pojišťovny – je třeba jej vztáhnout k byd­lišti a stávajícím navštěvovaným lékařům i zdravotnickým zařízením.
  • Vzdálenost od nejbližší pobočky zdravotní pojišťovny.
  • Podmínky nabízených příspěvků a bonusů – je podstatné posoudit, zda jsou pro vás podmínky v podobě preventivních lékařských prohlídek splnitelné.
  • Mezi pojištěnci se najdou i takoví, kteří se rozhodují podle velikosti pojišťovny ve smyslu počtu stávajících klientů. Jaký tržní podíl jednotlivé pojišťovny představují, zjistíte z infografiky na následující straně.

Vyhodnotili jste všechny přínosy případného přestupu a došli k závěru, že zdravotní pojišťovnu opravdu změníte? Jak už jsme zmínili v úvodu, na výběr máte ze dvou termínů (buď k 1. lednu, nebo k 1. červenci), avšak samotnou změnu pojišťovny je možné učinit pouze jednou za rok. Přihlášku k přeregistraci je potom třeba podat vždy alespoň tři měsíce předem, tedy buď do 31. března, nebo do 30. září. Pokud je pro vás přestup k jiné zdravotní pojišťovně nyní aktuální, příslušný formulář je nové pojišťovně nutné odevzdat do pátku 31. března. Jejím klientem se poté stanete od začátku července, přičemž o této změně následně nezapomeňte informovat svého zaměstnavatele, lékaře či další osoby související s veřejným zdravotním pojištěním.

Opravdu jste byli ošetřeni?

Když pojištěnec svou zdravotní pojišťovnu kontaktuje, obvykle jí tím přináší „případ k řešení“ v podobě požadavku na informace, úhradu nebo zajištění zdravotní péče. Existuje však situace, kdy pojišťovna bude za spojení s pojištěncem naopak ráda, neboť jí svou součinností může pomoci kontrolovat správnost vynaložených finančních prostředků. Každý má totiž právo si jednou ročně od pojišťovny vyžádat údaje o zdravotní péči za něj v období posledních 12 měsíců uhrazené. Účelem dokumentu zvaného „Přehled vykázané péče“ je kontrola a odhalení případných nesouladů mezi péčí zdravotními zařízeními vykázanou a skutečně pa­cientům poskytnutou. O jeho vystavení můžete žádat osobně na pobočce, dopisem nebo elektronicky, obvykle prostřednictvím aplikace nebo portálu zdravotní pojišťovny.

Objevili jste v Přehledu zákrok nebo ošetření, o němž nemáte ani ponětí? Informujte svoji zdravotní pojišťovnu. Ke cti zdravotnického personálu je nutno říci, že se ve většině případů nejedná o úmyslné obohacení se, nýbrž omyl nebo překlep ve vykazovaném číselném kódu či identifikačních údajích daného pojištěnce.

Možná vám i vrátíme!

Na pojištěnce, kteří by v důsledku chatrného zdraví nechali v lékárnách valnou většinu svého příjmu, česká legislativa pamatuje. Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanovuje takzvaný ochranný roční limit na doplatky za léky. To v praxi znamená, že pokud celková částka uhrazená pojištěncem za započitatelné doplatky u předepsaných léků, částečně hrazených ze zdravotního pojištění, za rok překročí stanovený limit, pojišťovna vám částku nad tento limit zpětně uhradí. O jak vysokých částkách je vlastně řeč? Ochranné limity dle věkových kategorií jsou následující:

  •  do 18 let věku (včetně): 1000 korun
  •  od 19 let do 65 let věku: 5000 korun
  •  nad 65 let věku: 1000 korun
  •  nad 70 let věku a u vybraných pojištěnců s invaliditou: 500 korun

Výpočet nároků na úhradu přeplatků probíhá vždy čtvrtletně, a to v únoru, květnu, srpnu a listopadu. O jeho výplatu se žádat nemusí, pojišťovny překročení ochranného limitu sledují samy a přeplatek zasílají buď na bankovní účet, nebo složenkou. Vypočtená částka je potom vždy vyplácena do 60 kalendářních dnů po uplynutí příslušného čtvrtletí, přičemž její minimální výše činí 200 korun. Je-li přeplatek nižší než zmíněných 200 korun, nebude pojištěnci vyplacen, ale bude mu převeden do následujícího čtvrtletí.

Přeplatky podle věkových skupin u zdravotní pojišťovny VZP ČR

věková kategorie
2020 (1. pololetí)
2021 (1. pololetí)
2022 (1. pololetí)
0–18 let 686 Kč 929 Kč 1 577 Kč
19–64 let 2 033 Kč 2 244 Kč 2 561 Kč
65–69 let 25 816 Kč 28 099 Kč 30 045 Kč
nad 70 let 237 712 Kč 264 841 Kč 293 656 Kč
celkem 266 247 Kč 296 113 Kč 327 839 Kč


Výše vrácených částek přeplatků podle věkových skupin u zdravotní pojišťovny VZP ČR

věková kategorie
2020 (1. pololetí)
2021 (1. pololetí)
2022 (1. pololetí)
0–18 let 435 651 Kč 632 078 Kč 1 070 659 Kč
19–64 let 8 040 542 Kč 8 479 896 Kč 9 247 363 Kč
65–69 let 19 194 571 Kč 21 057 301 Kč 23 386 644 Kč
nad 70 let 152 482 451 Kč 171 994 247 Kč 195 393 684 Kč
celkem 180 153 215 Kč 202 163 522 Kč 229 098 350 Kč


Přehled vybraných příspěvků a benefitů zdravotních pojišťoven pro rok 2023

kód ZP
zkratka ZP
název zdravotní pojišťovny
pohybové aktivity
nepovinná očkování
dentální hygiena
onkologičtí pacienti
duševní zdraví
dětské léčebné (ozdravné) pobyty
111 VZP Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR ano, částka se liší podle věku ano, dle typu očkování v rozmezí 200 až 1500 ano, ve výši 500 ano, ve výši 2000 na paruku ano, ve výši 5000 ne, Mořský koník ukončen
211 ZPMV Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ano, až 250 na sportovní aktivity ano, ve výši až 2000 ano, částka se liší podle věku ano, ve výši 2000 na vybrané pomůcky ano, ve výši až 4000 ano, ve výši až 10 000
205 ČPZP Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ano, ve výši 700 ano, částka se liší podle věku ano, ve výši 500 ano, ve výši 2000 na paruku ano, ve výši až 2500 ano
207 OZP Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví ano, částka se liší podle věku ano, ve výši až 1000 ano, ve výši 1000 s 50% spoluúčastí ano, ve výši 4000 na vybrané pomůcky ne ano, ve výši až 8800
201 VoZP Vojenská zdravotní pojišťovna ČR ano, částka se liší podle věku ano, ve výši až 1500 (u dětí) ano, ve výši až 500 ano, ve výši 1000 na paruku ano, částka se liší podle věku ano, ve výši až 8000 (u moře)
213 RBP Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna ano, ve výši do 1000 ano, ve výši až do 4000 (HPV) ano, ve výši do 1000 ano, ve výši 1000 na vybrané pomůcky ano, ve výši až 2500 ano, ve výši až 10 000
209 ZPŠ Zaměstnanecká pojišťovna Škoda ano, částka se liší podle věku ano, ve výši až 4000 (HPV) ano, částka se liší podle věku ano, ve výši až 4000 na paruku ano, ve výši až 2000 ano, ve výši až 5000


Přihlásit