Absence hormonů může být fatální

Obsah dubnového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 4/2024 Obsah dubnového dTestu

Sdílejte

Publikováno v časopise 2/2023

Endokrinologické problémy nejsou v populaci nijak vzácné, jsou však dobře léčitelné. Rozhodně přitom nejde jen o nemoci štítné žlázy a hormony také zdaleka nelze spojovat pouze s pohlavním vývojem nebo reprodukcí. O žlázách s vnitřní sekrecí, jejich poruchách a léčbě, ale také o důležitosti správného fungování štítné žlázy v těhotenství nebo nevhodném ostychu pacientů při nedostatku testosteronu jsme si povídali s MUDr. Mikulášem Kosákem z Ústřední vojenské nemocnice v pražských Střešovicích.

Co všechno zahrnuje obor, ve kterém působíte?

Endokrinologie se zabývá žlázami s vnitřní sekrecí. Jsou to žlázy, které produkují hormony a vylučují je do krve nebo do svého okolí. Hormony jsou látky, které regulují řadu funkcí lidského organismu a navzájem se doplňují. Ovlivňují například krevní tlak, metabolismus, psychické funkce. Řídí zrání vajíček a menstruační cyklus u žen, tvorbu spermií u mužů, reprodukci.

Jsou hormony spojeny převážně s reprodukční schopností organismu?

Ne, to je obecně rozšířený omyl. Hormony regulují celou řadu funkcí lidského těla a například bez hormonů nadledvin se nedá žít. Jejich nedostatek nebo naopak nadbytek může zásadně zhoršit kvalitu života, poškodit zdraví a bez léčby vést k smrti. Úplné chybění hormonů štítné žlázy je také stav dlouhodobě neslučitelný se životem. Příznaky se sice rozvíjejí dlouho, nejde o akutní stav, ale absence těchto látek může být fatální. Naopak nadbytek hormonů štítné žlázy může uškodit srdci a dalším orgánům.

MUDr. Mikuláš Kosák, Ph.D.

Je vedoucím lékařem interního ambulantního oddělení Ústřední vojenské nemocnice a odborným asistentem na 1. LF UK. Má atestaci z endokrinologie a diabetologie. Zaměřuje se zejména na onemocnění podvěsku mozkového a nadledvin.

Působil ve FN Bulovka a VFN v Praze. Má zkušenosti ze zahraničí a je členem výboru České endokrinologické společnosti ČLS JEP. Samozřejmou součástí jeho práce je odborná publikační činnost. Je ženatý, má tři syny. Ve volných chvílích se věnuje četbě.

Kolik máme endokrinních žláz neboli žláz s vnitřní sekrecí?

Pro názornost je vyjmenuji od hlavy k patě. Nejvýše jsou hypofýza a hypotalamus. Hypofýza je podvěsek mozkový řízený hypotalamem. Fungují v součinnosti a společně regulují další žlázy s vnitřní sekrecí jako centrální regulační orgán. Pak máme štítnou žlázu. Z hlediska výskytu v populaci jsou její poruchy jedny z nejčastějších. U štítné žlázy jsou příštítná tělíska – čtyři drobné žlázy regulující hladinu vápníku. Při nedostatku hormonů příštítných tělísek má člověk málo vápníku, při nadbytku hormonů je vápníku naopak nadbytek. Následuje slinivka břišní. Ta produkuje trávicí šťávy, ale jsou v ní také Langerhansovy ostrůvky buněk, které produkují inzulín a glukagon, tedy hormony regulující hladinu cukru v krvi. Nadledviny jsou dvě žlázy, které leží nad ledvinami a jmenují se podle toho, ale nemají nic společného s ledvinami jako takovými. Níže jsou pohlavní žlázy – u žen vaječníky, produkující estrogeny a gestageny, a u mužů varlata, která produkují mužský pohlavní hormon testosteron. V těle je celá řada jiných hormonů produkovaných dalšími orgány, u kterých je tvorba hormonů „vedlejší funkcí“, příkladem jsou třeba ledviny. Velkým tématem jsou v současnosti hormony tukové tkáně, ale zatím se role a účinky těchto látek zkoumají.

Která jsou nejčastější endokrinní onemocnění?

V endokrinologii řešíme hlavně dva typy poruch – nadprodukci nebo nedostatek hormonů, odborně mluvíme o hyperfunkci nebo hypofunkci žláz. Velmi častá jsou onemocnění štítné žlázy, zejména její snížená funkce. Hyperfunkce však také není vzácná. Častá je cukrovka 1. typu, způsobená nedostatkem inzulínu (na vzniku 2. typu se podílí více faktorů). Poměrně častá je zvýšená funkce příštítných tělísek. Ta vede k osteoporóze, tvorbě močových kamenů a zvýšené hladině vápníku.

Klesá hladina testosteronu u mužů s věkem? Existuje něco analogického ženské menopauze?

Jednoznačnou odpověď na tuto otázku nemáme. Endokrinologové se neshodnou, zda hladina testosteronu skutečně klesá s věkem a zda existuje andropauza. Pravděpodobně do určité míry ano, ale nevíme, jak je to důležité. Rozhodně tam není jasný předěl jako u žen, kdy menopauza nastává typicky kolem padesátého roku života nebo po něm. U mužů klesá množství testosteronu pomaleji.

U žen víme, že jsou po menopauze ohroženy osteoporózou a obecně se více bere v potaz riziko následných problémů. U mužů se na nedostatek testosteronu, který může mít řadu příčin, myslí mnohem méně. Nediagnostikuje se tak často i proto, že muži se méně svěřují s jeho projevy, jako je například porucha sexuálních funkcí, a často o nich lékaři sami neřeknou. Také nejsme jako lékaři zcela zvyklí automaticky se ptát na příznaky nedostatku testosteronu. Je ale rovněž fakt, že mužští pacienti mnohdy nedávají úplně upřímnou, pravdu reflektující odpověď. Když jim na základě jiných projevů zjistíme nedostatek testosteronu a zeptáme se přímo, zjistíme, že sexuální porucha trvá i několik let, ale pacient se s ní nikde nesvěřil a nikdo se ho na ni nezeptal. Je to škoda, protože sexuální zdraví ovlivňuje kvalitu života a tyto poruchy jsou léčitelné. Substituční léčba, tj. medikamentózní náhrada pohlavních hormonů, je důležitá, protože testosteron má vliv také na psychiku, svalovou sílu nebo stav kostí.

Existují vzácná endokrinologická onemocnění?

Ano, například nadprodukce růstového hormonu, akromegalie. Akromegalii většinou způsobuje nádor na hypofýze, který produkuje růstový hormon. Projevuje se rozšiřováním prstů, rozšířením mezizubních prostor, zvětšením dolní čelisti a jazyka. Má vliv na metabolismus – způsobuje cukrovku, vede ke změnám srdce a může zapříčinit další komplikace. Potýkáme se u ní s poddiagnostikováním, respektive s pozdní diagnostikou po řadě let od prvních příznaků. Pacienti pak mají často řešené komplikace akromegalie, přičemž na příčinu se přijde až po dlouhé době. Centra pro vzácná endokrinologická onemocnění jsou obvykle definovaná možností specifické léčby, ale pacient tam musí být někým nasměrován, na takovou diagnózu by měl ideálně pomyslet i lékař neendokrinolog.

Proč vznikají endokrinní onemocnění?

V naprosté většině případů vyvolávací příčinu neznáme. Ke snížené funkci štítné žlázy dochází nejčastěji kvůli autoimunitním onemocněním, na jejichž vzniku se podílí genetika. Jsou obecně častější u žen, proto se u nich nemoci štítné žlázy vyskytují více než u mužů. Další příčiny nejsou prokázané. U zvýšené funkce štítné žlázy hraje roli autoimunitní onemocnění známé jako Basedowova choroba, ale setkávám se s tím, že se na průběhu podílí i stres.

Nepřeceňoval bych však vliv zevního prostředí, endokrinních disruptorů apod. Zatím nemůžeme pacientům zodpovědně radit, aby se něčemu vyhýbali. Víme třeba, že zvětšení štítné žlázy (struma) bylo dříve časté vlivem nedostatku jódu, ale to se většinově vyřešilo jodizací kuchyňské soli.

Má hormonální antikoncepce nebo hormonální stimulace při asistované reprodukci vliv na tvorbu hormonů?

Hormonální antikoncepce nezasahuje trvale do funkce endokrinních žláz. Při jejím užívání ale může být komplikována diagnostika některých hormonálních poruch, protože ovlivňuje laboratorní hodnoty hormonů v krvi. Musíme proto její užívání při vyšetření a diagnostice zohlednit. Nelze při něm ani posoudit, zda vaječníky fungují normálně nebo zda není související problém v podvěsku mozkovém. Některá onemocnění se projevují poruchami menstruačního cyklu, ale krvácení u ženy s hormonální antikoncepcí je přítomno vždy. Jde o efekt hormonů v tabletkách a neříká to nic o tom, zda má žena „svůj“ menstruační cyklus. U asistované reprodukce je hormonální stimulace dočasná, a pokud existují případy endokrinologických komplikací, jsou spíše vzácné.

Může být příčinou endokrinních poruch léčba jiných nemocí?

Samozřejmě. Působil jsem na pracovišti ve Velké Británii, které se mimo jiné cíleně věnovalo endokrinologickým komplikacím onkologické léčby. Chemoterapie, radioterapie i dnes velmi populární imunologická terapie nádorů mohou vést k hormonálním poruchám. Nejčastěji vzniká nedostatek hormonů. Ty však naštěstí většinou umíme účinně nahradit. Je ale třeba, aby onkolog byl seznámen s možnými komplikacemi a pacienty buď sledoval sám, nebo je posílal k nám, a to i po ukončení základní protinádorové terapie. Třeba ozáření mozku může vést k poruchám funkce podvěsku mozkového i s odstupem několika let. A vzhledem k tomu, že příznaky nedostatku hormonů se objevují plíživě a jsou nespecifické, pacient na ně sám neupozorní nebo se to přičte stavu po komplikované onkologické léčbě. Snažíme se, aby se takoví pacienti dostávali co nejdříve k endokrinologické diagnostice a léčbě.

Jaké je spojení mezi endokrinními poruchami a obezitou?

Obezita, až na vzácné výjimky, není způsobena endokrinní poruchou. Tím vzácným případem mohou být třeba některé vzácnější typy nádorů hypofýzy, například kraniofaryngeom. Tento nádor a jeho léčba mohou vést k přibývání na váze kvůli poruše metabolismu.

Jak důležité je sledování funkce štítné žlázy u těhotných žen?

Existuje snaha zavést screening poruch funkce štítné žlázy u gravidních a řada pacientek takové vyšetření má. Angažují se v tom odborné společnosti – endokrinologická, gynekologická, biochemická. Obecně jde o podchycení mírných poruch, které by mimo těhotenství ovlivnily zdraví nebo kvalitu života jen minimálně. V těhotenství je ovšem třeba zajistit optimální podmínky pro vývoj plodu, protože vliv hladiny hormonů na vývoj jeho centrálního nervového systém je prokázaný. Nicméně takový plošný screening není ve světě běžný a já osobně nejsem zatím přesvědčen, že by měl být v ČR zaveden. Určitě tomu musí předcházet další diskuze. Domnívám se, že je to jistě věc hodná zřetele, ale na druhou stranu je někdy zdrojem zbytečného stresu pro těhotné. Vliv mírných odchylek na plod nebyl jasně prokázán. Je složité nastavit screening tak, aby rozlišil mezi ženami, které potřebují léčbu, a těmi, které ne. Celá situace vede k úzkostem pacientek, které mají často minimální a klinicky nevýznamné odchylky v laboratorních nálezech. Jejich starost je ovšem pochopitelná, proto musíme velmi pečlivě zvažovat stav každé ženy a vážit slova.

Nadměrné obavy se ovšem nepojí pouze s těhotenstvím. Například uzly ve štítné žláze jsou velmi časté, ve většině případů však nejsou klinicky závažné a nejde o zhoubné nádory. Některým lidem stačí ujištění, že není důvod k obavám, ale jiné nález vyděsí a dostávají se do stavu kancerofobie, tedy chorobného strachu z rakoviny.

Jsou endokrinologická onemocnění pouze léčitelná, nebo i vyléčitelná?

Některá umíme vyléčit operačně, některá vyřeší tabletky, při jejichž užívání problém časem zmizí. Když například odstraníme adenom, nezhoubný nádor na příštítných tělíscích, zbavíme se nadprodukce hormonu, a než se odvápněné kosti nasytí, je dočasně vápník nízký, ale posléze se to srovná a pacienta pouze sledujeme. Basedowova choroba, tedy nejčastější typ zvýšené funkce štítné žlázy, zabere u části pacientů na léčbu tabletami a někdy můžeme dávku časem snížit nebo vysadit. U někoho to nejde, pak doporučíme chirurgické odstranění nebo zákrok radioaktivním jodem. Stavy hypofunkce jsou obvykle choroby nevratné a musíme dobře nastavit medikamentózní léčbu, ale pacient žije kvalitním životem a pouze bere pilulky.

Co se stane, kdyby je přestal užívat?

Pokud jde o hormony štítné žlázy, při jejich úplném chybění by pacient byl velmi unavený, zimomřivý, spavý, měl by nízkou tělesnou teplotu, tvořily by se mu otoky, výpotky na plicích. Jistě by se s tím dostal k lékaři, protože bez lékařské pomoci by zemřel. Když člověku zcela nefungují nadledviny, po vysazení léčby by se nedostatek hormonů projevil v řádu dnů. Jsou ovšem hormony, bez kterých můžeme žít, aniž by nás to ohrozilo na zdraví či životě, například testosteron.

Jaký je rozdíl mezi dětskou endokrinologií a endokrinologií pro dospělé?

Dětských endokrinologů je méně a potýkají se nepochybně s náporem, protože vyšetřují například pacienty s poruchou růstu, kdy se logicky myslí na možnou endokrinologickou příčinu. Je to specifická problematika. Poměrně málo kolegů léčí a sleduje pacienty jak v dospělosti, tak v dětském věku, protože musí mít pediatrický základ, umět vyšetřovat děti a jednat s jejich rodiči. Já léčím dospělé, ale občas se setkávám s dětskými pacienty, kteří mají specifickou poruchu podvěsku mozkového, jimž se v ÚVN věnujeme s kolegy z neurochirurgie.

Jaké jsou příznaky endokrinologických potíží? Je důležité s nimi navštívit odbornou ordinaci?

Jednotlivé projevy bychom museli popisovat u každého onemocnění zvlášť, ale například nedostatek hormonů štítné žlázy se může projevovat zimomřivostí, únavou, nesoustředěností, depresivními a celkově nespecifickými stavy, které mohou mít spoustu jiných příčin. Proto by s nimi měl pacient jít k praktickému lékaři. Ten zváží, zda nejde třeba o chudokrevnost či poruchu funkce ledvin, udělá základní vyšetření funkce štítné žlázy a podle potřeby může pacienta poslat k odbornému lékaři. Základní poruchy funkce štítné žlázy však může dobře léčit i sám, proto pacienty s nekomplikovanými poruchami časem předáváme do jeho péče s doporučením, jak postupovat. V našich ordinacích se tak uvolní prostor pro vyšetření pacientů s vážnějšími onemocněními nebo vzácnějšími poruchami. Podobně je to dnes dáno u cukrovky – výskyt diabetu 2. typu stoupá a pacienti s lehčí formou jsou sledováni obvodními lékaři. Někteří pacienti u nás vyhledávají vyšetření sami, ale nemyslím si, že je to správný postup.

Když se na nás obrátí pacient s žádankou, musíme ho objednat nebo přijmout tak, abychom neohrozili jeho zdraví a život. Musí být zohledněna urgence vyšetření, jak moc to spěchá. Nelze přistupovat ke všem diagnózám stejně.

Jak probíhá návštěva ve vaší ordinaci?

Endokrinologie je součástí vnitřního lékařství, základem je proto odběr anamnézy. Někteří pacienti znají i svou rodinnou anamnézu, většinou však mají jen povšechnou představu, například že teta zemřela na srdce. Neznáme tedy detaily, ale při zvažování genetického pozadí je třeba důležité, v kolika letech se onemocnění objevilo. Detaily zjišťujeme cílenými dotazy. Ptáme se na příznaky nynějšího onemocnění, jejich trvání a vývoj. Každého klinicky vyšetříme – pohledem, pohmatem, změříme krevní tlak, zhodnotíme projevy nedostatku nebo nadbytku hormonů, jako jsou třeba změny na kůži, rozložení tělesného tuku apod.

Skoro žádný pacient od nás neodejde bez odběru krve, protože hladiny hormonů měříme v krvi nebo jiných tělních tekutinách, jako jsou moč nebo sliny. Například žena užívající hormonální antikoncepci dostane k změření kortizolu odběrový set, v daný čas požvýká tampónek, nechá ho nasáknout slinami a přinese nám ho.

U štítné žlázy používáme sonografii, u nadledvin počítačovou tomografii, při podezření na onemocnění podvěsku mozkového magnetickou rezonanci, při dalších onemocněních třeba metody nukleární medicíny, kdy se podávají kontrastní látky a sledují se v konkrétních orgánech. Děláme také biopsii štítné žlázy, tedy odběr vzorku tenkou jehlou.

Jak těžké je stát se endokrinologem?

Myslím, že je to jeden z nejlogičtějších lékařských oborů. Je založený na zjišťování a regulaci hormonálních hladin. Odborník musí samozřejmě znát všechny možnosti a výjimky, ale nemusí být manuálně zručný jako třeba chirurg. Musí vystudovat medicínu a následně se specializovat. Dnes jde o spojenou atestaci z diabetologie a endokrinologie, ale většina lékařů se věnuje jen jedné z těchto specializací.

Výzkumně se může věnovat endokrinologii jak lékař, tak biochemik, přírodovědec nebo genetik. Přímo modelovým příkladem úzké spolupráce genetického výzkumu a klinické praxe je případ mnohočetné endokrinní neoplázie 1. typu. Při ní se od rané dospělosti tvoří nádory na hypofýze, příštítných tělíscích a slinivce břišní a příčinou je známý dědičný gen. Osoby s rodinnou zátěží vyšetřujeme od dětství ve spolupráci s dětskými endokrinology, abychom nádory zachytili včas.

Existuje prevence endokrinních nemocí?

V porodnicích probíhá screening některých vrozených endokrinních poruch, a to vyšetřením krve odebrané z patičky novorozenců. Při záchytu patologických hodnot se pacienti dále vyšetří a může být zahájena léčba. Praktičtí lékaři v rámci rutinního preventivního vyšetření krve u dospělých velmi často vyšetřují také základní parametry funkce štítné žlázy. Příkladem účinné prevence je zmíněná jodizace soli.

Jaké jsou trendy ve vašem oboru?

Obecným trendem v medicíně je individualizace péče. Co je normální u mladého pacienta, nemusí prospívat starému člověku. Někdo potřebuje intenzivnější péči, která by jinému nesvědčila. Zohledňujeme další nemoci pacienta. Snažíme se ho vtáhnout do procesu rozhodování o léčbě. Často nemáme jediný správný postup – někdy lze operovat, ale i léčit konzervativně. Informovanost pacientů je důležitá a zlepšuje spolupráci. Já se snažím edukovat také rodinu, pokud s tím pacient souhlasí. Když vidím, že nepřišel sám, pozvu doprovázející osobu do ordinace s ním. Je tomu třeba věnovat potřebný čas. Abychom ho měli, nesmíme být zahlceni pacienty, které může kvalitně sledovat praktický lékař.


Přihlásit