Oční medicína: Pacient musí spolupracovat

Obsah únorového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 2/2023 Obsah únorového dTestu

Publikováno v časopise 12/2022

Čtyři pětiny vjemů z okolního světa k nám prý pronikají očima. Co nám může pokazit tento zázrak a jak tomu lze zabránit? Které oční vady jsou léčitelné? Která onemocnění očí postihnou skoro každého? Je lepší nosit brýle, nebo čočky? To vše nám trpělivě a srozumitelně vysvětlila s energií sobě vlastní MUDr. Hana Pešková, zkušená oční lékařka.

Co všechno spadá pod oční medicínu?

Oční medicína zahrnuje oko a jeho spojení s mozkem, ale také oční okolí. Asymetrie obličeje může být někdy spojena s očním onemocněním. Automaticky sleduji víčka, pruh očí a nos. Když pacient sundá brýle a má dlouhodobý otlak, který střídavě zasychá a znovu se vylupuje, pošlu ho na dermatologii k vyloučení bazaliomu.

Spolupracujeme také s internisty kvůli diabetu a hypertenzi, s endokrinology, protože oči mohou mít projevy ne zcela optimálně léčeného nebo rychle probíhajícího autoimunitního onemocnění zánětu štítné žlázy. Může se stát, že na základě očního onemocnění pošleme pacienta k internímu vyšetření kvůli stavu cév na očním pozadí. V případě suchého oka jsou odesíláni na revmatologii, zvláště když připustí, že je pobolívají malé klouby. Spolupráce mezi obory je důležitá.

Na co si pacienti nejčastěji stěžují?

Přicházejí s postupným nebo náhlým zhoršením zraku. Mohou mít šedý zákal neboli kataraktu. Další skupinou jsou pacienti se zeleným zákalem, tedy glaukomem, a sítnicovými onemocněními.

Katarakta je v našich podmínkách dokonale operačně řešitelná. V pokročilých stadiích je zornička našedlá, proto vznikl název šedý zákal. Jde o přirozené stárnutí čočky, ale ke vzniku a vývoji nemoci přispívá také užívání některých léků a dále se na něm podílejí i celková onemocnění či úrazy. Existuje také vrozený šedý zákal.

Nečeká se, až šedý zákal „uzraje“. Většinu lidí operujeme, když jim to začne vadit. Čočka se pomaličku začíná kalit od 40 let věku, ale pacient může být s viděním spokojený i po sedmdesátce. Pokud však profesionální řidič s kataraktou chce dlouhodobě vykonávat svou práci, musí s operací výhledově počítat. Operace katarakty s implantací jednoohniskové monofokální čočky je hrazena ze zdravotního pojištění. Jiný typ čočky hradí pa­cient. Jsou pracoviště, kde se operují i obě oči najednou. Zákrok je ambulantní a probíhá v lokální anestezii. Přesto pacienty trochu krotím, když řeknou, že to prý nic není. Aby se vše povedlo, je nutná jejich spolupráce, řádné aplikování kapek, dodržení pooperačních omezení. Pacient pak zůstává v péči očního lékaře. Po operaci katarakty začne vidět ostře, rozezná detaily a pochvaluje si krásné barvy. K humorným historkám patří, že si najednou všímá nevydrhnutého dřezu nebo vrásek televizní hlasatelky.

Operaci čočky volí také mnoho mladších ročníků s refrakčními (diop­trickými) vadami, protože chtějí odložit brýle. Musí se to dokonale zvážit, protože pak není cesta zpátky. Nejpreciznější cílená vyšetření probíhají na specializovaném pracovišti, kde pacientovi poradí lépe než ambulantní lékař, jakou čočku zvolit. Zákrok ani čočka nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, refrakční centra přesto hlásí velký nárůst zájmu. Brýle jsou sice nejdůležitější pomůckou ke korekci většiny refrakčních vad a dnes jsou vzhledem k široké nabídce i módním doplňkem, jsou však pro řadu povolání a sportů hendikepem a mlží se například při nošení roušky.

MUDr. Hana Pešková

Vystudovala FVL UK v Praze. Působila ve Fakultní Thomayerově nemocnici a na Klinice Hůrka v Praze 5. Od roku 2005 vede oční ordinaci, nyní ve společnosti MediPort Ďáblice. Třicet let se věnuje problematice glaukomu. Je členkou výboru České glaukomové společnosti. Aktivně se účastní odborných akcí. Ráda lyžuje a jezdí na kole, praktikuje jógu a velmi ráda cestuje do neobvyklých destinací. Má dvě dospělé děti.

Jak vzniká krátkozrakost?

Přesná příčina není jasná. Problémem je přílišná délka oka – sítnice je příliš daleko od rohovky a paprsky zvenku na ni nedopadají správně. Jde tedy o anatomický problém, což zvyšuje riziko dědičného výskytu. Krátkozrakost hrozí u rychle rostoucích dětí, u velkých čtenářů a při dlouhodobé distanční výuce, protože dlouhodobá práce na blízko hraje svou roli. Dioptrické vady v dětském věku mohou být spojeny s rodinnou anamnézou. Když jsou rodiče krátkozrací nebo po operaci šilhání, je třeba dítě sledovat v ordinaci dětského očního lékaře.

Co je astigmatismus nebo vetchozrakost?

Astigmatismus je vada, při které lidé vidí pokřiveně. V mozku se nevytváří dobrý obraz, protože paprsky nedopadají na sítnici rovnoměrně kvůli chybnému nebo zdeformovanému zakřivení rohovky.

Vetchozrakost je stárnutí čočky a začíná po čtyřicítce. Čočka přestává být plně průsvitná, protože se v ní ukládají bílkoviny a už není tak pružná, proto se nedokáže optimálně vyklenout a přizpůsobit. Maličký sval, se kterým je spojena, stárne a rychlá změna z dálky na blízko nebo naopak začíná být problém. Lze to zpomalit, ale nejde tomu zabránit. Ráno, po špatném spaní, při únavě nebo stresu najednou nemůžete doostřit. Mezi 40 a 50 lety věku k tomu dospěje v podstatě každý. Dříve se to objeví u dalekozrakých.

Pacienti přicházejí, když jim oddálení čteného textu na délku rukou přestává stačit. Korigujeme to plusovými brýlemi na čtení. Řada lidí s dioptriemi na dálku i do blízka se pak rozhodne pro multifokální nebo bifokální brýle. Ty musejí být kvalitně vyrobené a pacient musí počítat se zvykací dobou.

Lze trénovat zrak tím, že nenosím předepsané brýle?

Rozhodně ne. Oči nezleniví a jejich stárnutí nelze vrátit. S prvními brýlemi pacienty upozorňuju, že někdy budou mít dojem, že jsou silné, např. po dovolené, ale naopak na konci pracovního týdne za ně budou rádi. Je to individuální. Brýle používám, když mám pocit, že je potřebuju.

Je vhodnější nosit brýle, nebo čočky?

Optimálnější vidění zajistí čočky, protože jsou přímo na oku. Pokud to pacient potřebuje k výkonu svých denních aktivit a koníčků a zvládne aplikaci a péči o čočky, tak v tom nevidím problém. Trvám však na pravidelných prevencích, kdy jednou za rok pacient přijde bez kontaktních čoček. Problémoví pacienti jsou ti, kteří používají čočky po delší dobu, než doporučuje výrobce. Je také třeba mít v záloze brýle. Jsou ovšem určité oční vady, zvláště vysoký astig­matismus, kde brýlemi nikdy nedocílíte tak optimálního zrakového vjemu jako kontaktními čočkami.

Kdy dochází k šilhání?

Šilhající člověk vidí ostře, ale obraz vytváří jen jedno oko, druhé má tzv. tupozraké. Je to následek poruchy v koordinaci okohybných svalů nebo je to dané odlišnou refrakční vadou každého oka, kdy si mozek vybere to lepší a druhé potlačí. Tím se nefixuje a začne ujíždět. Dochází k porušení binokulárního vidění a vnímání ostrosti. Šilhající lidé nemají vytvořené stereoskopické vidění a hůře posuzují hloubku. Léčba je konzervativní, v určitých případech operační.

Skryté šilhání je jev, kdy do mozku nepřicházejí stejné obrazy, ale není to vidět a pacient o tom neví. Přijde na to až oční lékař. Když pacientovi zakryji jedno oko, při jeho odkrytí vidím, že se nepatrně hne a zafixuje. Dám mu tabulku stereoskopického vidění a on nerozezná obrázky. Pak řekne, že při únavě nebo po viróze u něj někdo z okolí zaznamenal šilhání. U dětí musíme zachytit vadu mezi 3. a 6. rokem věku, snažit se vycvičit slabší oko (zakrytím lepšího a cvičením), ale u dospělého s tím už nelze dělat nic. Takoví pacienti jsou velmi rizikoví pro refrakční zákroky. U zjevného šilhání jim to rovnou rozmlouváme.

Velkým tématem je glaukom...

Pozdní zachycení glaukomu, jeho nedostatečná léčba a nízká spolupráce pacienta bohužel i v dnešní době může vést k oslepnutí. Příčin vzniku onemocnění je mnoho a primární prevence neexistuje. Lékař na základě anamnézy a vyšetření stanoví diagnózu a navrhne léčbu.

Aby oko mohlo vykonávat svoji funkci, přenést světelný impulz přes zornici na sítnici, zpracovat ho a pomocí vláken zrakového nervu dopravit do mozku, musí mít správný tvar. Ten se udržuje tlakem tekutiny, která se v oku tvoří, protéká a odtéká. Neméně důležitý je stav cévního systému v oblasti zrakového nervu, proto nás zajímá, zda pacient má hypertenzi (a jak je léčena), ale i velmi nízký tlak, který je rizikem zvláště u žen. Snažíme se léčbou kapkami, laserem a operačními technikami (nyní tzv. mikroinvazivními) optimalizovat stav v oku, vždy s cílem zachovat pacientovi vidění do konce života. Léčba je ale celoživotní, glaukom neumíme odstranit ani operací. U staršího člověka, který dobře spolupracuje, je naděje vždy větší. Ale u mladšího s agresivnějším typem glaukomu a pozitivní rodinnou anamnézou vždy dávám velký důraz na spolupráci pacienta v dodržování léčby.

Glaukomů je celá řada. Zvláštní skupinou je vrozený glaukom. Glaukom dospělých má pak skupinu primární, kdy vzniká sám o sobě, a sekundární, kdy je důsledkem jiného očního onemocnění, úrazu, onkologického onemocnění či operace. Je glaukom s otevřeným úhlem a glaukom s uzavřeným úhlem podle úhlu mezi duhovkou a rohovkou. Tekutina se tvoří za duhovkou, protéká kolem čočky zornicí a odtéká pryč. Když je oko krátké (dalekozrakost) jsou tyto struktury na sebe nahuštěné (uzavřený úhel) a častěji dochází k uzávěru odtokových cest. Projevuje se to akutními glaukomovými záchvaty třeba ve stresovém zaměstnání, po vyčerpávajícím dnu, při náhlém doplnění tekutin po delší dehydrataci, po některých lécích. Toto onemocnění je třeba řešit operativně. Glaukom s otevřeným úhlem je tzv. plíživý zloděj světla – pacient jej příliš neregistruje a může přijít ve velmi pokročilém stadiu, kdy se onemocnění daleko hůř brzdí a zastavuje.


Jak velký problém je barvoslepost?

Barvoslepost neboli heteroforie je vrozená neléčitelná vada, kdy člověk vnímá barvy a odstíny pouze v určitém spektru. Je častější u mužů. Profesionální řidič nebo strojvedoucí nesmí být barvoslepý, pro řidiče amatéra to neplatí. Ke změně barevného vnímání může dojít také u některých onemocnění sítnice, třeba u šedého zákalu. Operace pak vše vrátí do normálu.

Co dalšího nelze vyléčit?

Například mnoho onemocnění oční sítnice. Nejznámější jsou retinitis pigmentoza, která vede až k trubicovitému vidění, věkem podmíněná makulární degenerace nebo tzv. diabetická retinopatie.

Diabetická retinopatie je poškození cév vyživujících sítnici způsobené cukrovkou. Cévní stěna se ztenčí a propouští krev a tekutinu, zároveň tam vyrůstají nové a velmi křehké abnormální cévy, které mohou víc krvácet. Obraz ze sítnice je rozmazaný. Pokud není problém zachycen včas, tekutina se začne hromadit v centrální části (makula) a může způsobit trvalejší pokles vidění. Důležitá je spolupráce s diabetologem.

Věkem podmíněná makulární degenerace je chronické degenerativní onemocnění bez varovných signálů a postihuje 5 % lidí. Pacient někdy přijde s tím, že mu vypadávají písmenka z textu, a když ho pak vyšetřuji Amslerovou mřížkou, řekne: „Pravda, všiml jsem si, že dlaždičky v koupelně nejsou úplně rovné.“ V pokročilém stadiu používáme termín „praktická slepota“. Onemocnění pacientovi znemožňuje práci do blízka. Když postihne obě oči, je to veliký problém. Makula nám umožňuje vidět ostře díky miliónu světločidlých buněk. Probíhají v ní chemické procesy, degradační materiál se hromadí a negativně ovlivňuje kvalitu vidění. Samotná makula má žlutou barvu ze dvou rostlinných pigmentů, luteinu a xantinu, které pomáhají zpracovávat světlo. Pacientům po operaci šedého zákalu a v počátcích makulární degenerace proto doporučuji doplňky s luteinem. Vhodné je také užívat xantin, antioxidanty, selen, oxidační enzymy, vitamíny C a E, ale samozřejmě vždy s mírou.

Rizikové faktory pro makulární degeneraci jsou systémová onemocnění, léky na ředění krve, kouření a u žen předčasné klimakterium. Základním testem je Amslerova mřížka, kterou pacientům dáváme domů.

Vlhká forma věkem podmíněné makulární degenerace probíhá daleko dramatičtěji a může pacienta rychleji přivést do praktické slepoty. Na mřížce při kontrole vůbec nevidí střed. Princip je stejný jako u diabetické retinopatie, ale příčinou je genetika či systémové choroby. Umíme onemocnění zastavit nebo zpomalit včasnou a opakovanou biologickou léčbou. Zdravotní pojišťovny ji hradí na základě přísných kritérií.

Které jsou vrozené oční vady?

Zmínila jsem už postavení víček, kataraktu a glaukom. První preventivní vyšetření probíhá v porodnici. Poté by měl rodič či pediatr v případě čehokoliv nezvyklého (zvětšující se oko, měnící se barva zorničky) oslovit očního lékaře. Oči miminka lze – kromě dědičných vad na sítnici – operovat na specializovaném pracovišti. U vrozeného dětského glaukomu nejsou vyvinuté odtokové cesty a okolí někdy obdivuje krásně velké oči, přitom jde o nemoc.

S čím dalším se ve své práci setkáváte?

Pacienti přicházejí s červeným okem, bolestí nebo pocitem diskomfortu. Důvodem může být infekce, ale ne každé červené oko znamená banální zánět spojivek a ne každé musí dostat antibiotikum. Vždy je nutné vyšetření na štěrbinové lampě a musíme zjistit další okolnosti. Podle toho nasadíme léčbu. Příčinou může být opakovaný zánět mazových žlázek mezi řasami. Rizikoví jsou uživatelé kontaktních čoček, kteří pracují u počítače v klimatizovaném prostředí. Problém může být spojený se systémovým onemocněním, například s rosaceou (růžovka). Radíme vitamínovou terapii, masáže mazových žlázek, důkladnou oční hygienu a umělé slzy na noc. Ruku v ruce s tím může jít čím dál častější diagnóza tzv. suchého oka.

Ta je spojena s nárůstem práce v režimu home office a mnoha hodinami intenzivní práce do blízka. Žlázky mezi řasami produkují součást slzného filmu, pravidelné mrkání rozprostírá film po rohovce. Člověk normálně mrká v určité frekvenci. Když se soustředíme, mrkáme méně spontánně, abychom do mozku neposílali rozostřený obraz. Reakce organismu na zrakovou únavu je rozdílná – oči pálí, řežou, vzniká pocit cizího tělíska, nekvalitní vidění až bolesti hlavy. Dnes suché oko již chápeme daleko komplexněji, mluvíme o určité formě zánětu. Pacient ráno často nemůže volně rozevřít víčka, a když je rozevře, tak ho to intenzivně dře, než dojde k reflexnímu slzení.

Ječné zrno je velmi často výsledkem zánětu mazové žlázky mezi řasami, jenž prostoupí do víčkové ploténky. Když se to včas nepodchytí, zánět vstoupí do chronické fáze, kdy je na víčku zcela klidného oka zduřenina velikosti hrášku, kterou lze odstranit jen chirurgicky. Tolik ječných zrn jako za poslední tři roky jsem nezažila za celý profesní život. S covidem stoupl i počet pacientů s bolestmi za očima nebo zhoršujícími se dioptrickými vadami.


Doporučujete oční jógu?

Pokud pacienti zachovávají postupy, které jim navrhneme, a dodržují léčbu, tak jim nevymlouvám ani alternativní metody. Oční jóga může procvičovat svaly a prý také schopnost akomodace do blízka. Možná. Stahují se vám data, čekáte na uvaření kávy – protáhněte krční páteř, protočte oči, nabídněte jim úlevu. Ale pamatujte, že oční jóga nevyřeší žádné oční onemocnění.

Jaké jsou hlavní trendy v oční medicíně dneška?

Za 40 let praxe jsem zažila neskutečný rozmach oboru. Velkým trendem je aktivní vyhledávání onemocnění, aby se problém odhalil co nejdříve a aby se pacientovi zachovalo optimální vidění do konce života. Česká glaukomová společnost už mnoho let intenzivně pracuje na prevenci a spolupracuje se světovou glaukomovou společností. Každý rok v březnu probíhá Světový týden glaukomu s intenzivní mediální kampaní a ambulantními dny glaukomu v ordinacích. Máme k dispozici dokonalejší vyšetřovací a operační techniky. Nejvíce se do povědomí veřejnosti zapsala možnost získat díky vhodné operaci tzv. brýlovou nezávislost.

Patří k běžné prevenci pravidelné návštěvy u očního lékaře?

Zdravý člověk bez potíží by měl přijít nejpozději mezi 40. a 50. rokem věku, kdy se mohou začít objevovat potíže spojené s věkem. Projde důkladným vyšetřením a může dostat doporučení na první brýle. Lékař udělá anamnézu, při níž se ptá na zrak od dětství, úrazy, operační zákroky, systémová onemocnění (onemocnění štítné žlázy, cukrovka, hypertenze, revmatoidní onemocnění), onkologická onemocnění, ale i na covid a očkování. Stanoví optimální visus (vidění) s korekcí, vyšetří pacienta Amslerovou mřížkou a provede stereoskopické vyšetření i vyšetření barvocitu. Následuje vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě. Měří se nitrooční tlak a vyšetřuje oční pozadí, lépe tzv. v rozkapání při rozšířené zorničce. Další vyšetření jsou zaměřená na konkrétní onemocnění. Žádné vyšetření není bolestivé.

Stačí chodit jen k optikovi?

Nestačí. V optice vykorigují dioptrie, ale jen komplexní vyšetření prováděné v oční ordinaci může odhalit závažné zdravotní problémy.

Jak pečovat o zrak?

Dítě má být co nejvíce na přirozeném denním světle, které je nesmírně důležité pro vývoj funkce oka. U dětí s dioptriemi radím pravidelné kontroly. To platí i pro dospělé. Pracovní lékařství doporučuje pracovat na počítači maximálně 5–6 hodin denně. Zmínila jsem doplňky, ale základem je vyvážená strava. Kouření škodí oční čočce. Na průběh očních onemocnění má vliv kombinace léků, stejně jako nedostatek spánku a stres.


Přihlásit