Plícím pomáhá jakýkoliv pohyb

Obsah listopadového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 11/2022 Obsah listopadového dTestu

Publikováno v časopise 10/2022

Zdravé plíce jsou pro život klíčové. Jak o ně pečovat a které nemoci je mohou postihnout, nám pověděl vedoucí lékař kliniky pneumologie 3. LF UK a FN Bulovka MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA.

Pane doktore, co je plicní medicína?

Plicní lékařství je velmi pestrý obor. Zabývá se velkou škálou nemocí, které jsou vůbec nejrozšířenější v populaci. Jde především o respirační infekce, chronická onemocnění vyvolaná škodlivinami v zevním prostředí, kouřením, poruchami imunity či alergickými reakcemi na různé toxické látky a samozřejmě nádorová onemocnění, zejména v podobě karcinomu plic, který je po stránce mortality jedním z nejzávažnějších nádorů. Plicní medicína se zabývá také chronickou obstrukční chorobou plic, jež se rozvíjí u kuřáků. Jejím předmětem je rovněž tuberkulóza, která u nás v současnosti není velkým problémem, ale situace se může změnit s přistěhovalectvím ze zemí, kde je její výskyt vysoký a část pa­cientů má již onemocnění rezistentní na běžná antituberkulotika.

Které další obory jsou pro pneumologa důležité?

Plicní lékařství spolupracuje například s odborníky na vnitřní a infekční lékařství, chirurgii, onkologii a radioterapii, neurologii, revmatologii, alergologii a imunologii. Využívá sofistikované vyšetřovací metody, jako jsou náročné zobrazovací techniky, spirometrie nebo celotělová pletysmografie pro funkční vyšetření plic, analýzu krevních plynů (zjištění množství kyslíku a oxidu uhličitého a pH krve, které potvrdí nebo vyloučí dechovou nedostatečnost), spiroergometrii (určí zátěžovou toleranci pacienta), bronchoskopii (optické vyšetření průdušek pacienta), nejrůznější postupy s mikromorfologickým vyšetřením odebrané tkáně, mikrobiologická, imunologická a genetická vyšetření. Mezi lékaři je proto poměrně velký zájem o studium oboru, který nabízí velmi dobré uplatnění jak na nemocničních, tak na ambulantních pracovištích.

MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA,

je vedoucím lékařem kliniky pneu-mologie 3. LF UK a FN Bulovka. Dlouhodobě se zabývá diagnostikou a léčbou karcinomu plic. Podílí se na klinickém výzkumu nových léků. Rád lyžuje, jezdí na kole, plave, potápí se a s potěšením se věnuje své velké zahradě.

Co bychom měli vědět o onemocněních plic?

Výskyt plicních onemocnění stoupá. Podílí se na něm stárnutí populace, migrace osob ze zemí, kde neprobíhá řádné očkování proti závažným plicním infekcím, zhoršující se životní prostředí, klimatické změny, nárůst alergií a také samozřejmě kouření.

Chronická obstrukční plicní nemoc(CHOPN) je velký zdravotnický problém jak z hlediska léčebných nákladů, tak po sociální stránce. Postihuje přibližně 8 % obyvatel ČR a úzce souvisí s chronickým kouřením. Přispívá k němu znečištěné životní prostředí v průmyslových oblastech, ale také genetické predispozice. Je charakterizováno omezeným průtokem vzduchu v průduškách v důsledku dlouhodobé neinfekční zánětlivé reakce dýchacích cest a plicního parenchymu na dlouhotrvající vdechování škodlivých látek.

Řada pacientů přichází k lékaři až v pozdních stadiích, kdy už je sužuje dušnost nebo chronický kašel, případně s vykašláváním hlenu. Obtíže se zhoršuji s každým dalším infekčním respiračním onemocněním. To je přivádí do nemocnice, kde se vedle antibiotik a bronchodilatační léčby zavádí oxygenoterapie neboli léčba kyslíkem, případně plicní ventilace.

Hlavním opatřením při léčbě CHOPN je eliminace rizik (zejména kouření) a individualizovaná léčba zaměřená na redukci příznaků (dušnosti, kašle, snížené tolerance fyzické zátěže) a prevenci akutních respiračních onemocnění. Základem farmakoterapie je dlouhodobé užívání léků, které souhrnně označujeme jako bronchodilatancia (léky k rozšíření průdušek). Existuje šest typů CHOPN. Lékař na základě vyšetření upřesní, který z nich převažuje, a určí vhodnou léčbu. Důležitá je i léčba dalších chorob pacienta. Onemocnění CHOPN je považováno za prekancerózu.

Asthma bronchialeje dalším chronickým zánětlivým onemocněním dýchacích cest, které postihuje významnou část české populace a jehož výskyt stoupá. Může vzniknout kdykoliv během života, u dětí to bývá v 12–15 %. Významný je například souběh astmatu, alergické rýmy a atopického ekzému. Na vzniku astmatu se podílejí genetické faktory a negativní vliv zevního prostředí.

Diagnóza je postavena na symptomech (záchvatovitá dušnost, kašel, pískoty, svírání na hrudi), které se mění v čase, mají různou intenzitu a jsou způsobeny hyperreaktivitou průdušek, vedoucí k jejich zúžení. Toto zúžení neboli obstrukce se může po určitém čase stát trvalým. Astmatický zánět postihuje průduškovou stěnu, ale na rozdíl od CHOPN nepostihuje plicní intersticium (vazivo). Obtíže se často objevují v noci nebo k ránu. Diagnostika se opírá o funkční vyšetření plic, alergologické a imunologické vyšetření. Základem léčby jsou protizánětlivá léčiva, především inhalační kor­ti­ko­steroidy. Nově máme cílená biologická léčiva pro nejtěžší formy astmatu. Pacienti s dobře kontrolovaným astmatem nemají zásadně vyšší riziko závažného průběhu koronavirové plicní infekce.

Plicní hypertenzeje zvýšení středního tlaku v plicnici nad 25 mmHg. Vzniká jako důsledek některých plicních nebo srdečních onemocnění a vede ke vzniku hypertrofie pravé komory srdeční. Častým následkem je srdeční selhání. Zhruba u poloviny případů není znám vyvolávající faktor. Může jím být mimo jiné užívání některých léků nebo drog (anorektika, metamfetamin, kokain). Léčba probíhá ve specializovaných centrech.

Plicní emboliizpůsobuje krevní sraženina (trombus), která uzavře část plicního arteriálního řečiště. Bez léčby může vést k úmrtí v 30 % případů. Pacienti si stěžují na náhle vzniklou dušnost, bolest na hrudi nebo kašel, mohou vykašlávat krev. Klíčovou diagnostickou metodou je CT angiografie (zobrazení cév pomocí CT přístroje), případně echokardiografie. U nemocných se zahajuje dlouhodobá antikoagulační léčba, systémová trombolýza, při které je aplikován lék, jenž sraženinu rozpouští, nebo přistupujeme k chirurgické intervenci ve specializovaných centrech.

Syndrom spánkové apnoeje porucha, která se vyznačuje opakovanou zástavou nebo výrazným omezením dýchání během spánku a denní spavostí. Dochází u něj k poklesu okysličení krve. Pacient se neustále probouzí a znovu usíná, je trvale unavený a není schopen běžné denní činnosti. Onemocnění postihuje přibližně 4 % mužů a 2 % žen, především však osoby s obezitou.

Obstrukční typ syndromu se projevuje chrápáním (ronchopatií). Vyšetření pacientů probíhá ve specializovaných ambulancích pro spánkové poruchy dýchání, které využívají celonoční polygrafii (monitorují dechové parametry, pohyby hrudníku, polohy těla a chrápání) nebo polysomnografii, snímající navíc elektrické aktivity mozku a další údaje. Dle výsledků těchto vyšetření je pak nastavena příslušná léčba.

Početnou a různorodou skupinu plicních nemocí tvoří akutní nebo chronické zánětlivé procesy, které mohou končit nezvratnou destrukcí plicní tkáně v podobě fibrózy. Některé vznikají v důsledku expozice inhalačním škodlivinám či lékům, u jiných jsou příčiny nejasné a souvisejí s poruchou imunity. Diagnostika je komplikovaná, a proto v ní hraje významnou roli multidisciplinární tým složený ze zkušených spe­cia­lis­tů – pneumologů, radiologů, patologů, revmatologů, imunologů, odborníků pro nemoci z povolání. Léčba je dlouhodobá. Předepisují se kortikosteroidy, imunosupresiva, antifibrotika. Řada pacientů v konečné fázi onemocnění musí podstoupit dlouhodobou domácí oxygenoterapii nebo transplantaci plic.

Český program transplantace plic vznikl v roce 1997 ve FN Motol pod vedením prof. MUDr. Pavla Pafka a pokračuje v něm tým prof. MUDr. Roberta Lischkeho. Transplantace plic je indikována především u CHOPN, plicní fibrózy, cystické fibrózy, lymfangioleiomyomatózy a idiopatické plicní hypertenze. Transplantovat se může jedna nebo obě plíce, případně jenom plicní lalok.

Před 101 lety vzniklo očkování proti tuberkulóze. Jaká je situace dnes?

Plicní tuberkulóza patří k nejzávažnějším infekčním onemocněním ve světě, a pokud není správně léčena, má vysokou mortalitu. V mezinárodním srovnání patříme k zemím s nízkým výskytem a klesajícím trendem, více než třetinu pacientů tvoří cizinci. Tuberkulóza je mnohem častější u mužů než u žen. Léčba spočívá v podávání antituberkulotik. Přibývá však pacientů s onemocněním, které je rezistentní na některá léčiva, proto se snažíme zjišťovat citlivost vůči jednotlivým antituberkulotikům mikrobiologickým vyšetřením.

V roce 2010 se v ČR změnil systém vakcinace proti tuberkulóze – přešlo se pouze na selektivní vakcinaci rizikových dětí. Indikaci posuzuje pediatr na novorozeneckém oddělení podle rodinné anamnézy a ambulantní pediatr, který dítě přebírá do péče. Zůstává možnost dobrovolného očkování po 6. měsíci života dítěte podle výsledku tuberkulinového testu. Pediatr může doporučit příslušnou vakcínu, ale rozhodnutí je na rodičích. Já bych své děti rozhodně nechal očkovat – při dnešních možnostech cestování a míře migrace nelze vyloučit, že se v budoucnu dostanou do země, kde je tuberkulóza rozšířená, nebo do styku s nemocným člověkem. Přibývá multirezistentních tuberkulóz a riziko není zanedbatelné. Kdo byl v dětství očkován a zvažuje přeočkování, měl by nejdříve podstoupit tuberkulinový test, který ukáže, zda má v těle protilátky.


Vy se specializujete na plicní nádory…

Plicní karcinomy jsou maligní nádory vznikající v průduškách nebo plicním parenchymu. Patří mezi nejzhoubnější nádory vůbec. Z hlediska výskytu všech zhoubných nádorů u nás je plicní karcinom čtvrtý po nádorech prostaty, prsu, tlustého střeva a konečníku, ale co do mortality je stále první.

Nejvýznamnějším faktorem vzniku je kouření. Těžký kuřák má 10–15% pravděpodobnost, že se u něj rozvine plicní karcinom. Kritickou hranicí je 150 000–200 000 vykouřených cigaret. Dalším rizikovým faktorem je genetická zátěž, ale i radon, ionizující záření či různé anorganické a organické sloučeniny, těžké kovy, přízemní ozón ve městech, kde je hustá automobilová doprava. Onemocnět tedy mohou i nekuřáci, obvykle to jsou mladší ročníky a především ženy.

Je rozdíl mezi výskytem plicní rakoviny u žen a mužů? Hraje roli, co kouří?

Od roku 1993 klesá výskyt plicních karcinomů u mužů, u žen naopak jednoznačně stoupá. Dle mých zkušeností muži v obavách před kardiovaskulárními následky omezují kouření, zatímco počet kuřaček jednoznačně roste. Přibývá i mladých kuřaček. Ženy možná předpokládají, že mají lepší hormonální ochranu. Muži více přecházejí na kouření e-cigaret nebo zahřívaného tabáku, který je mnohonásobně méně toxický než klasické cigarety. Žvýkací tabák a vodní dýmky u nás nepatří do tradice, proto je v našem oboru znát, že se holduje běžným cigaretám, u nichž je velkým problémem tvorba toxických látek při spalování.

Jak se diagnostikuje plicní nádor?

Plicních karcinomů je celá řada histologických typů. Mezi příznaky jejich rozvoje patří dlouhotrvající kašel nebo změna jeho charakteru u kuřáků, záněty plic nereagující na antibiotickou léčbu, bolest na hrudi, hubnutí, krev ve sputu (vykašlávaný sekret), chrapot, polykací obtíže, teploty a dušnost. Diagnostika se opírá o radiologická vyšetření (CT, MR, PET/CT) a histologické prokázání nádorových buněk. Nádorová tkáň, odebraná při bronchologickém vyšetření či cílené biopsii nebo chirurgickým postupem, se podrobuje dalšímu molekulárně genetickému vyšetření ve specializovaných laboratořích.

Spolu se stanovením rozsahu nádoru v oblasti hrudníku a dle přítomnosti případných metastáz ve vzdálených orgánech se stanoví optimální léčba pro pacienta v podobě operace, radioterapie, systémové léčby zaměřené na genové změny v nádorových buňkách nebo imunoterapie či chemoterapie, případně kombinovaným postupem. V posledních letech léčba plicního karcinomu doznala velmi významných změn a přináší pacientům nejen lepší kvalitu života, ale i delší přežití.

K nádorům plic patří také karcinoidy, neuroendokrinní nádory, které jsou relativně vzácné a vyskytují se u 1–2 % pacientů s plicními tumory. Optimální léčba je chirurgická, u pokročilých případů se aplikuje chemoterapie nebo biologická léčba. Prognóza u typických karcinoidů je vesměs dobrá, atypický karcinoid má však sklon k metastazování a recidivám, a tudíž horší prognózu.

Proč se rakovina plic diagnostikuje často až v pokročilém stadiu?

Příčiny jsou různé. Plíce nebolí a nádor se může dlouho rozvíjet, než proroste do míst, jež bolí, například do pohrudnice. Tumor vzniká u mnoha pacientů, kteří už nějaké potíže mají, dušnost nebo kašel pro ně není překvapením, potíže přičítají kouření a jdou k lékaři až v okamžiku, kdy se jejich stav zhorší. Proto navštíví nejprve praktického lékaře, jenž jim nasadí antibiotikum na zánět, užívání nějakou dobu trvá, a když lék nezabere, vyzkouší se další – a teprve po delší době se pa­cient dostane na rentgen a k nám. Lidé se navíc někdy bojí chodit k lékaři, protože se obávají špatných zpráv.

Do plic může metastazovat také celá řada zhoubných nádorů z jiných orgánů (melanomy, nádory ledvin, vaječníků, hlavy a krku, prostaty, kolorektální karcinomy, lymfomy atd.). V léčbě se pak postupuje na základě léčby primárního nádoru, řada metastáz se operuje.

Existují nezhoubné plicní nádory?

Ano. Benigní nádory plic jsou velmi nesourodou skupinou a vycházejí z různých tkání. Jsou zastoupeny u 3–5 % pacientů s plicními nádory. Nezakládají metastázy a léčba je především chirurgická.


Jaké jsou v ČR preventivní programy v této oblasti?

V lednu 2022 byl spuštěn program časného záchytu rakoviny plic, který má za úkol aktivně vyhledávat rizikové pacienty. Vztahuje se na osoby ve věku 55–74 let, jež po dobu 20 let kouřily 20 cigaret denně, po dobu 10 let 40 cigaret denně nebo po dobu 5 let 80 cigaret denně. Vytipuje je praktický lékař a odešle je k plicnímu lékaři. Tam se pacient podrobí nebolestivému vyšetření včetně funkčního vyšetření plic a je odeslán na CT vyšetření do akreditovaného centra. Radiolog poté pošle popis nálezu plicnímu lékaři, který zařídí další postup. Pacient pokračuje ve screeningovém programu dle plánu a zůstává v péči pneumologa i v případě negativního nálezu.

Jak velká část plíce nám stačí k životu?

Nikdy se neodebírá více než jedna plíce. Jedna musí vždy zůstat a musí být v perfektním stavu. Pacienta proto velmi pečlivě vyšetřuje speciální tým a máme tabulky, podle kterých se určuje, jakou část plíce smíme odebrat.

Proč je zápal plic kritický pro lidi ve vysokém věku? Je u nich častější než u zbytku populace?

Roli u seniorů hraje snížená imunita, ale také imobilita. Staří nebo nemocní lidé se dostatečně nehýbou, plíce se nerozvíjejí chůzí a cvičením. Mají také další nemoci a zápal plic znamená velkou zátěž pro kardiovaskulární systém, jenž nemusí takový tlak zvládnout. Důležitou roli proto hraje očkování, zejména proti pneu­mokokům, které jsou velmi častou příčinou zápalů plic u seniorů. Doporučuje se Prevenar 13, který je od 65 let věku hrazený ze zdravotního pojištění.

Kdy a s čím by měl člověk bezpodmínečně jít k lékaři z pohledu pneumologa?

Znepokojit by ho měl náhle vzniklý neustupující kašel, který nereaguje na běžnou léčbu nebo antibiotika. Kašel trvající 3 týdny je indikací k provedení rentgenu plic. Náhlá dušnost je také jednoznačný problém, nezávisle na věku, protože k embolii může dojít i u mladých lidí, například po delším letu. Bolest na hrudi může být projevem zánětu či embolie a měla by vás také přivést k lékaři, ať už k praktickému, nebo rovnou k pneumologovi.

Co mě v ordinaci čeká?

Plicní lékař si vás nejdříve poslechne a pošle vás na rentgen. Když na snímku bude nález, půjdete na podrobnější vyšetření, tj. na počítačovou tomografii, kde už se pozná, zda jde o zánět, rozvíjející se nádor nebo embolii. S podezřením na nádor se jde na bronchoskopii, při níž se odebere vzorek tkáně a proběhne jeho laboratorní analýza, která zahrnuje nejen histologii, ale také řadu komplexních moderních vyšetření. Dělá se rovněž celotělové vyšetření, většinou PET/CT, scintigrafie skeletu nebo magnetická rezonance mozku, abychom zjistili rozsah nádoru.

Mezi diagnostickými postupy jsou také laparoskopické i chirurgické. Všechny invazivní výkony probíhají se znecitlivěním či v narkóze. Podle výsledků se rozhoduje o následné léčbě. Pro tyto postupy existují složité algoritmy, kterými se všichni řídíme. Česky jsou shrnuty v tzv. Modré knize a najdete je na webových stránkách České onkologické společnosti (www.linkos.cz). Zakládají se jak na světových poznatcích a doporučeních, tak na postupech schválených Státním ústavem pro kontrolu léčiv či způsobech a stupni hrazení ze zdravotního pojištění.

Mohu o své plíce cíleně pečovat?

Nejlepší prevencí je pohyb. Od rychlé chůze přes běh a lyžování k jakémukoliv jinému pohybu – budete-li se dostatečně hýbat a povedete zdravý životní styl, snížíte riziko plicních komplikací. Důležité je také nekouřit.

Mohu si plíce poškodit neopatrností?

Když se nadýcháte výparů z agresivnějších čisticích prostředků při úklidu koupelny nebo toalety, může to vaše dýchací cesty podráždit, ale většinou dojde pouze ke škrábání v krku či slabší dušnosti. Současné výrobní normy omezují rizika a problém lze vyřešit například lékem na zklidnění kašle.

Má smysl hýbat se za každou cenu? Škodí běhání ve smogu?

Meteoslužba označuje znečištění ovzduší konkrétními stupni. Když při 2. smogovém stupni radí nevycházet a méně větrat, skutečně není vhodná doba k pohybu venku. Napáchal by více škody než užitku.

Co škodí plícím více – smog nebo kouření?

V dnešní době u nás smogová situace není tak závažná, aby se vyrovnala toxicitě kouření, a to ani v centrech měst nebo problematičtějších regionech. Srovnávat to je naprostý nesmysl, ačkoliv znečištěné ovzduší hraje také svou roli při vzniku plicních problémů.

Měli jste na klinice pacienty s postcovidovými problémy?

Samozřejmě. Většinou je k nám posílá praktický lékař, ale mohou přijít také rovnou. Po prvních dvou vlnách jich bylo více, teď jich tolik nemáme. Obtíže po covidovém zápalu plic do několika měsíců odeznívají. Málokdo má problémy třeba za rok nebo dva. Sledování zatím není tak dlouhodobé, ale následky trvalého charakteru mohou být hlavně při skutečně těžkých pneumoniích s rozsáhlejším postižením plic.


Přihlásit