Kožní nádory

Obsah srpnového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 8/2022 Obsah srpnového dTestu

Publikováno v časopise 7/2022

Se začátkem léta nabyla na důležitosti otázka ochrany před slunečním zářením, které přispívá k tvorbě kožních nádorů. Je rizikovým faktorem pouze slunce? Kde všude vznikají kožní nádory a jak se léčí? Proč je jich dnes více než před sto lety? Na otázky nám pečlivě a ochotně odpovídala MUDr. Petra Fialová z brněnské Fakultní nemocnice u sv. Anny.

Co je kožní nádor?

Kůže je tělesný orgán. Tvoří ji různé typy buněk a z každé se může vyvinout nádor, protože nádory vznikají nekontrolovatelným dělením buněk kdekoliv v těle. Nejčastější kožní nádory vznikají z keratinocytů, které tvoří pokožku, a melanocytů, jež tvoří kožní pigment. V kůži jsou však také krevní cévy, nervy, vazivo, a nádorů tedy může být celá řada.

MUDr. Petra Fialová

Věnuje se dermatologii 20 let. Pracuje v kožní ambulanci Masarykova onkologického ústavu v Brně, kde léčí jak pacienty s kožními nádory, tak pacienty, u kterých se vyvinuly nežádoucí kožní účinky onkologické léčby. Současně působí na 1. dermatovenerologické klinice FN u sv. Anny v Brně a LF Masarykovy univerzity, kde má v péči pacienty s kožními nádory, zejména s primárními kožními lymfomy, a pacienty s lupénkou a lymfedémy. Je autorkou řady článků v odborných časopisech, podílela se na vzniku učebnice dermatologie i dalších odborných knih. Pravidelně se účastní celostátních a mezinárodních kongresů a sympozií. Ve své práci vidí smysl a přínos ke zlepšení kvality života pacientů. Její největší radostí je trávit čas s rodinou. Baví ji cestování.

Které kožní nádory bychom měli znát?

Pacienty často přivádějí k lékaři nezhoubné kožní nádory. Typickým příkladem je seboroická veruka neboli stařecká bradavice – škaredě vypadající drsné ložisko na kůži, často pod prsy nebo na břiše, kde bývá prádlo, na zádech pod zapínáním podprsenky. Seboroické veruky bývají tmavě nebo světle hnědé, mohou trochu svědit, ale neohrožují nás. Snadno se pletou s melanomem, protože někdy vypadají dost podobně.

Zhoubné nádory dělíme na melanom a nemelanomové kožní nádory, protože jejich vývoj, diagnostika a léčba se liší. Melanom je nádor z melanocytů, má více klinických forem, které jsou odlišné vzhledem i prognózou, rychle metastazuje. Za melanom, jenž může metastazovat, je považován ten, který má tloušťku 0,7 mm a víc od povrchu kůže do hloubky. Nádorek tenčí než milimetr vás může zabít. V současnosti však lze k léčbě metastazujícího melanomu využít moderní cílenou léčbu, která výrazně zlepšuje prognózu.

Bazaliom vzniká z buněk v dolní části pokožky při hranici se škárou. Je prognosticky daleko příznivější, téměř nemetastazuje. Je však lokálně destruktivní, a pokud ho neléčíme, má tendenci prorůstat do hlubších tkání, spotřebovat je a vytvářet rozsáhlé nezhojitelné rány. Může prorůst i chrupavkou nebo kostí, spotřebovat očnici a oko, zlikvidovat část nosu.

Spinaliom vzniká z buněk, které leží blíže povrchu kůže. Nachází se podobně jako bazaliom nejčastěji na místech vystavených slunci (hlava, krk, uši, hřbety rukou). Na rozdíl od bazaliomu má tendenci metastazovat a šířit se do lymfatických uzlin. Častěji na kůži nacházíme jeho carcinoma in situ formy (aktinická keratóza, Bowenova nemoc), tedy formy omezené na místo svého vzniku. Dříve se označovaly jako prekancerózy, přednádory, ale teď jsou považovány za počínající tenké nádory, které neprocházejí bazální membránou, hranicí mezi pokožkou a škárou. Musí se léčit, protože z nich může vzniknout invazivní karcinom.

Je pravda, že se každý dožijeme svého bazaliomu?

Bazaliomu ne, ale možná se všichni dožijeme své aktinické keratózy, což je rozšířená kožní změna ze sluníčka. Projevuje se stroupkem, který můžete strhnout, ale znovu se vytvoří a nehojí se. Bývá dobře vidět například na pleši starších pánů. Některé aktinické keratózy se dále nevyvíjejí a samy se zahojí, ale některé mohou progredovat a vznikne z nich spinocelulární karcinom neboli spinaliom. Nevíme, jakou cestu si která vybere, proto se musejí léčit všechny. I tak malinká změna na kůži, jež vypadá neškodně a zůstává dlouho stejná, může přerůst v metastazující nádor.

Jsou všechny melanomy agresivní?

Všechny typy melanomů se vyvíjejí poměrně rychle, až na lentigo maligna melanom, který jako jediný může mít pozvolnější průběh. Vzniká hlavně u starších lidí na místech vystavených slunci. Vypadá jako hnědá skvrna, kterou může mít pacient poměrně dlouho ve formě carcinoma in situ, již nazýváme lentigo maligna. Pokud tato skvrna začne v určitém místě tmavnout či se vyklenovat nad kožní povrch nebo se v tom místě vytvoří stroupek či dojde ke krvácení, skvrna se mění v melanom a začíná prorůstat do hloubky, což je špatné.

Lze odhadnout, kdy může být pozdě?

Melanom může vzniknout na dříve nepostižené kůži, tzv. de novo – od počátku jde o nádor. Ale může se vyvinout i ze znaménka, které člověk měl několik let nebo od dětství. Vývoj a rychlost vzniku jsou indivi­duální a nedají se předvídat.

Všechny melanomy jsou maligní, tedy zhoubné. Čím dříve jsou diagnostikovány (tedy čím jsou tenčí), tím lepší mají prognózu. Tenký melanom (tloušťka do 0,7 mm) má velmi malou pravděpodobnost, že bude metastazovat. Nejhorší prognózu mívá akrolentiginózní melanom. Vzniká na dlaních, ploskách nohou, pod nehty, a proto se obvykle diagnostikuje pozdě. Pokud mají ženy nalakované nebo nalepené nehty, nepozná se dost rychle, když pod nimi něco vznikne. A chodidla si lidé prohlížejí málokdy. Dost špatně se diagnostikuje i oční a slizniční melanom. V oční sítnici jsou také melanocyty a těžko poznáte, že se tam něco mění, pokud vám lékař nevyšetří oční pozadí. Slizničního melanomu vznikajícího v oblasti genitálu si může všimnout gynekolog na pravidelném gynekologickém vyšetření. Melanom v dutině ústní zase zpozoruje zubař nebo ORL lékař. Neobvyklé pigmentace si všimne lékař při kolonoskopii nebo vyšetření konečníku. Prevence kožních nádorů tedy neznamená jen sledovat kůži, ale rovněž chodit na ostatní preventivní vyšetření.

Nejčastější nemelanomové nádory jsou tedy bazaliom a spinaliom?

Ano. Méně časté jsou nádory vycházející z cév, Kaposiho sarkom. Kožní lymfomy vznikající z lymfocytů neboli bílých krvinek nejsou frekventované, ale ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně máme centrum pro jejich léčbu a pacientů s touto vzácnou diagnózou máme tedy hodně. Dermatofibrosarkom vzniká z pojivové tkáně. Chová se lokálně destruktivně, má tendenci prorůstat do hlubších tkání. Často recidivuje po chirurgickém odstranění.

Existují regionální odlišnosti ve výskytu kožních nádorů?

V Austrálii je procento kožních nádorů velmi vysoké. Austrálie byla osídlena lidmi z Anglie a Irska. Byli to lidé nižšího fototypu, než který by byl pro tamější podnebí vhodný. V rámci Evropy jsou jižané tmavších fototypů, jsou na sluneční záření lépe adaptovaní. U seveřanů incidence kožních nádorů roste, pokud se jezdí každý rok dlouhodobě opalovat na jih.

Jasně je vliv slunce znát u osob nízkého fototypu, co pracují ve venkovních podmínkách a jsou celoročně vystaveni slunečnímu záření – v zemědělství, stavebnictví. Mají prokazatelně více kožních nádorů než ostatní.


Proč je problémem právě slunce?

Slunce má na kůži účinek akutní, což se projeví jako spálení kůže. Dlouhodobé působení slunečního záření na kůži oslabuje kožní imunitní systém. Ten pak ztrácí schopnost chránit organismus před zhoubným bujením a vznikají tak kožní nádory.

Proti slunečnímu záření máme přirozenou ochranu, což je tvorba pigmentu, melaninu. Kdo ho má hodně, je tmavší, lépe pigmentuje, lépe se opaluje a to ho chrání. Proto lidi rozdělujeme do fototypů podle schopnosti vytvořit si melanin. Chrání nás také tloušťka kůže. Nejčastěji se spálíme v místech, kde je kůže nejjemnější, a na částech těla, která jsou slunci vystavena nejvíce (nos, pleš, uši).

Pacienti s lupénkou se snaží hodně jezdit k moři a hodně se opalovat, protože se pak lupénka zlepšuje a ložiska se hojí. Záření se jim ale sčítá a ve vyšším věku, zhruba od 60 let, mívají mnohočetné bazaliomy nebo se jim tvoří aktinické keratózy.

Které jsou další rizikové faktory?

Patří k nim věk, pohlaví, imunosuprese, geneticky podmíněné choroby, kancerogeny ze zevního prostředí, papilomaviry. Nemelanomové nádory jsou typické pro starší lidi, protože vznikají kumulací působení slunečního záření. Čím více se mu člověk za život vystavuje, tím více se to ve stáří odrazí. Proto se také lentigo maligna melanom, na jehož vzniku se slunce podílí nejvíce, vyskytuje u starších lidí. Ostatní typy melanomu vznikají u všech věkových kategorií, můžete je mít i ve třiceti letech. Děti mají melanom vzácně. Zvýšené riziko bývá u těch, které podstoupily léčbu nádorového onemocnění, protože onkologická léčba nabourává imunitní systém.

Nemelanomové kožní nádory mají o něco častěji muži, což je dáno jejich častějším pobytem ve venkovním prostředí, prací ve stavebnictví a zemědělství. Také méně používají ochranné krémy.

Existují geneticky dané choroby, které člověka predisponují k častější tvorbě kožních nádorů, například xeroderma pigmentosum nebo Gorlinův syndrom.

Na vzniku spinocelulárních karcinomů se prokazatelně podílejí papilomaviry. Nacházíme je v prekancerózách, třeba na genitálu u mužů. Je tedy dobré se proti nim očkovat.

V moderní době se tolik nedostáváme do kontaktu s chemickými karcinogeny, ale v minulosti byl hit léčit lupénku dusíkatým yperitem, například vojáci k němu měli přístup – a dnes vidíme, že důsledkem jeho aplikace byly kožní nádory.

Výrazný rizikový faktor je léčba jiných nemocí. Řadu onemocnění lze přežít pouze díky rozvoji medicíny a transplantaci. Následná léčba imunosupresivy umožňuje, aby tělo neodmítlo transplantovaný orgán, ale zbavuje pacienta ochrany. Náš imunitní systém si umí poradit, když se nějaká buňka zvrhne v nádorové bujení a rychle se dělí. Když jeho vlastnosti potlačíme, jsme náchylnější k nádorovým změnám. Proto se snažíme takové pacienty pravidelně sledovat ve spolupráci s transplantology, aby každý, kdo je již na čekací listině, šel ke kožnímu lékaři. Ten ho prohlédne, označí riziková znaménka nebo případný kožní nádor a stihne pacienta ještě před transplantací zaléčit. Zároveň ho poučí o fotoprotekci. Když pa­cient podstoupí transplantaci, chodí pak na pravidelné kožní kontroly.

Je v dnešní době více kožních národů nebo se o nich pouze více mluví?

Je jich určitě více. Na počátku 20. století se lidé oblékali a chovali ve vztahu k slunci jinak než v současnosti. I na pole muži chodili v košili s dlouhým rukávem, který si případně vyhrnuli, a v dlouhých kalhotách. Nenosila se trička nebo kraťasy, nechodilo se v tílku. V 60. letech začal kult opálené kůže. Objevila se solária. Lidé začali jezdit k moři. Výrazně se proměnil životní styl a zvyky. Začali jsme se daleko více vystavovat slunci. Nyní nás to dobíhá a diagnostikujeme více kožních nádorů.

Rozezná laik zhoubný kožní nádor od nezhoubného?

Sečtělého laika znepokojí, když se mu na kůži něco vytvoří, roste nebo i krvácí a nehojí se. Ačkoliv se mu třeba nechce, nakonec jde k doktorovi. Bohužel hodně lidí se bojí a nechce raději nic vědět. Nemělo by to tak být.

Pro rozeznání rizikového znaménka existuje v angličtině pravidlo ABCDE: asymetrie tvaru, borderneboli jasné ohraničení, colorneboli barva, diameterneboli průměr či velikost a elevationneboli vyvýšení znaménka. Máme pro to českou zkratku?

Nemáme. Je třeba si to zapamatovat jinak. Důležité je zaznamenat jakoukoliv změnu, nepravidelnost, rychlý růst, všímat si, když se na kůži něco nehojí. V chronické ráně, například v bércovém vředu, může taky vzniknout nádor, který se projeví krvácivým místem. Nádor může vypadat jako nehojící se prasklina nebo stroupek na rtu. Mám pa­cient­ku se spinaliomem v nose, která si původně myslela, že si smrkáním odřela sliznici. Často se zapomíná na uši, na kterých se kožní nádory tvoří poměrně často. Lidé si je nedostatečně chrání před sluncem. Stroupek na uchu, který se evidentně nehojí, třeba i krvácí, je problém. V ochraně před sluncem nezapomínejte ani na pěšinky ve vlasech, případně pleš.

Za kterým lékařem se mám v případě pochybností vypravit?

Nejjednodušší je nejdříve navštívit praktického lékaře, protože objednací termíny u kožních lékařů jsou dva měsíce i více, což je poměrně dlouhá doba. Praktický lékař by mohl posoudit riziko a rozlišit zhoubný a nezhoubný útvar a pacienta ke kožnímu lékaři odešle. Jinak se lze standardně objednat do kožní ordinace.

Nejlepší je však chodit pravidelně na všechny preventivní prohlídky. Jste-li světlý fototyp, máte hodně znamének nebo podstupujete imunosupresivní léčbu, registrujte se v kožní ordinaci, kde budete pravidelně sledováni. Předejdete pak si­tuaci, kdy budete muset sami akutně řešit kožní potíže. Kožními nádory se zabývají dermatologové, kteří se specializují na dermatoonkologii.

Co znamená pravidelné sledování u kožního lékaře?

Rizikoví pacienti většinou chodí na pravidelné kontroly jednou nebo dvakrát za rok. To určí dermatolog. Lze také využít plošných akcí typu Den melanomu, kde se počítá s větším zájmem a je poměrně vysoký záchyt kožních nádorů. Je to výhodné zejména v oblastech, kde je specialistů poměrně málo, například na Šumavě nebo severní Moravě.

Jak se vyšetřuje kůže? Je čeho se bát?

Kůži klinicky vyšetřujeme zrakem. Již standardně k vyšetření kožních projevů, ať už pigmentových, či nikoliv, používáme dermatoskop, což je lupa se světlem k prosvícení horní vrstvy kůže. Existuje také digitální dermatoskop. Lze jím ložisko vyfotit a pravidelně sledovat v čase, nakolik se mezi kontrolami změnilo. Pomáhá při tom speciální software. Ke správné diagnostice přispívá odběr vzorku kůže, který se pošle na histologické vyšetření. Patolog ho prozkoumá pod mikroskopem a podle jednotlivých buněk určí diagnózu.

Odběr vzorku kůže je rychlý zákrok v lokální anestezii, tj. v místním umrt­vení. Odebírá se kousek z podezřelého ložiska, a když je ložisko menší, tak i celé. Stejně tak odebíráme celé rizikové znaménko. Ránu poté sešijeme několika stehy. Hojení je rychlé, stehy se vytahují za 14 dní a jizvička je malá. Po následném histologickém vyšetření máme jistotu, zda znaménko bylo v pořádku nebo ne.

Co zahrnuje léčba zhoubného nádoru?

U určitých typů bazaliomů, které jsou tenké a třeba ve výstřihu, na zádech nebo čele, si můžeme dovolit léčit nechirurgicky, například pomocí krému s imunoterapeutickým účinkem. Ten aktivuje imunitní systém natolik, že si tělo s nádorem poradí samo. Je to přínosné taky z estetického hlediska, protože nemusíme nádor vyřezávat a nevzniká jizva. Ostatní typy bazaliomů se léčí razantněji, protože mají tendenci se opakovat, recidivovat. Odstraňujeme je chirurgicky. Léčba bazaliomů radioterapií čili ozařováním se využívá většinou u starších lidí s více onemocněními, kde by byla z různých důvodů obtížná anestezie. Ozařováním se léčí i rozsáhlé bazaliomy, které nelze operovat. Radioterapie dosahuje dobrých výsledků a pro staršího člověka jde o šetrný způsob léčby.

U povrchového spinaliomu v počáteční fázi (ve stadiu carcinoma in situ) se dají také použít méně invazivní metody. Standardem je kryalizace, zmražení. Slouží k tomu kryosprej nebo kryokauter. Ložisko se mrazem, zjednodušeně řečeno, spálí a zničí. Podobně lze použít elektrokauter, kterým dosáhneme stejného účinku, ale elektrickou jehlou. Není to příjemné, vzniká klasický puchýř jako při popálenině od hrnce nebo žehličky, ale časem se zahojí a nádor je zlikvidován. Použít lze zmíněný krém (imunoterapii), případně fotodynamickou terapii. Ale pokud se nádor šíří už hlouběji do kůže, tak by se mělo vždy léčit chirurgicky a nádor odstranit radikálně, protože spinaliom dělá vzdálené metastázy, může se šířit do lymfatických uzlin a pak skutečně hrozí, že na něj člověk zemře. U starších lidí s více nemocemi nebo u spinaliomů v chirurgicky těžko zvládnutelných místech ozařujeme.

Základem léčby melanomu je chirurgický zákrok. Když vyřízneme počínající tenký melanom, problém je vyřešen. Je-li silnější než 0,7 mm, doporučuje se vyšetření a odstranění první spádové uzliny k vyloučení přítomnosti metastázy. U metastazujícího melanomu pak přistupujeme k moderní cílené léčbě nebo k imunoterapii.

Umírá se na kožní nádory často?

Mortalita na nemelanomové kožní nádory je u nás velice nízká, u melanomu je vyšší. Dobrá zpráva je, že ačkoliv melanomů přibývá, zemřelých ubývá, a to díky moderní cílené léčbě a imunoterapii.

Mají kožní nádory tendenci se vracet?

Když je původní nádor důkladně odstraněn, vrací se málokdy. Častěji recidivuje bazaliom, protože může mít v podkoží více ložisek a některá při odstranění nejsou ještě na povrchu kůže patrná. Kompletně odstraněný spinaliom by se neměl vracet na stejném místě, ale mohou vznikat nové spinaliomy jinde, protože kůže je vystavena slunci plošně a rizikový faktor funguje na celé tělo. Pokud někdo už kožní nádor měl, je větší pravděpodobnost, že se mu vytvoří další. Proto se v prvním roce po vyléčení chodí na kontrolu každé tři měsíce a pak jednou za půl roku.

U melanomu je to jinak. Pokud byl v pokročilejším stadiu, může se vracet ve formě lokálních metastáz, ať už v jizvě, nebo v její blízkosti. Poměrně často zakládá i vzdálenější metastázy, nejen v kůži.

Vnímáme kožní nádory jinak než karcinomy vnitřních orgánů?

To je individuální. Pán mi v ordinaci omdlel, když jsem mu řekla, že má bazaliom. Někteří pacienti však těžko chápou, že vyříznuté ložisko na kůži může být zhoubný nádor, který je může i zabít. Také bazaliom, jenž svým prorůstáním způsobí chronickou ránu, může být v důsledku komplikací a sekundárních infekcí smrtelný. Dokonce lidé s melanomem někdy polemizují, kdy půjdou na operaci, aby ještě stihli například plánovanou dovolenou. Pacienti, kteří mají hodně nádorů a opakovaně se jim dělají další a každého půlroku jim něco kryalizujeme nebo vyřezáváme, to většinou nevnímají dobře, ale někdo to umí brát s nadhledem.

Dbají Češi na prevenci?

Za poslední léta se to velmi zlepšilo. Naše dermatologická společnost věnovala hodně pozornosti prevenci, aktivně pomáhají i média. Kdo chce, má dostatek informací i prostředků, aby se mohl dobře chránit. Lékárny jsou vybavené kvalitními krémy s vysokými ochrannými filtry, je velký výběr prostředků na ochranu kůže. Na trhu je výběr oblečení s ochranným faktorem, nejčastěji se kupují plavky s nohavičkami a rukávky pro děti. Člověk může upravit svůj životní styl, nechodit v poledne na slunce, na dovolenou si vzít slunečník, …

Ovšem tubička krému s faktorem 10 místo 50, která vystačí na celé léto pro celou rodinu, ho rozhodně neochrání.


Přihlásit