Záchranná služba a urgentní medicína

Obsah listopadového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 11/2022 Obsah listopadového dTestu

Publikováno v časopise 6/2022

Nejrychlejší odbornou pomoc v případě zdravotních potíží poskytuje zdravotnická záchranná služba. Jak je její práce organizována, co všechno záchranka umí a jak postupuje při každodenní rutině i v případě velkých nehod, jsme se ptali MUDr. Petra Koloucha, ředitele ZZS hlavního města Prahy.

Jak byste představil práci zdravotnické záchranné služby?

My jsme krajská záchranná služba zřízená hlavním městem Prahou jako městská příspěvková organizace a jsme členem Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR, což je 14 krajských záchranných služeb. Pracujeme v režimu přednemocniční neodkladné péče, tj. zodpovídáme za dosažení místa události, kde je nemocný nebo zraněný pacient, postaráme se o něj a předáme ho cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče, což je nemocnice, která má příjmové místo. Nemůžeme pacienta uložit třeba na polikliniku. Předáním pa­cienta naše zodpovědnost za něj končí.

Co se děje, když je zraněných více?

Když dojde k hromadnému postižení osob, tak první výjezdová skupina na místě podá situační zprávu. Její členové neléčí, ale musejí informovat zdravotnické operační středisko (ZOS), co se děje a kolik je zraněných, a vyžádat si další síly a prostředky. Na základě přibližného počtu zraněných či počtu vyslaných prostředků na místo pak ZOS aktivuje traumatologický plán. Okamžitě je na místo vyslán sloužící velící záchranář inspektor, který po příjezdu přebírá vedení. Koordinuje práci, vyžádá si síly a prostředky a podá detailní zprávu zdravotnickému operačnímu středisku, jež upozorní nemocnice, aby se připravily. Veškerá komunikace a koordinace tak prochází dvěma body – jeden je na místě, druhý je v ústředí. Je-li potřeba, zapojuje se do řízení události také jeden ze tří dosahových manažerů (ředitel a dva náměstci), a to buď z operačního střediska, nebo z místa události. Při velkých nehodách, například vlaku, letadla nebo tramvaje, hraje velmi významnou roli čas – čím dříve jsou vážně zranění v nemocnici, tím vyšší je statistická šance na přežití. Ideálně do takzvané „zlaté hodiny“ by měl vážně zraněný dojet do nemocnice. Nesmíme však nemocnice zahltit. Ta nejbližší k místu události je v první fázi paradoxně nejméně zavážena, protože někteří zranění se tam mohou dostat bez naší pomoci.

Pacienty roztřídíme do tří kategorií – červené, žluté a zelené. U červených jde o život a na místě moc nevyřešíme. Neumíme zastavit vnitřní krvácení. Nejnebezpečnější krvácení jsou do dutiny hrudní, břišní a do pánve – zabíjejí během několika desítek minut, proto musí být nemocný včas operován. Zranění v žluté kategorii mají závažné postižení zdraví bez přímého ohrožení života a doba, za kterou dorazí do nemocnice, může být prodloužena. Nejde však o lidi, kteří by mohli jet hromadným transportním prostředkem.

Zelení jsou lehce zranění, ale jsou při vědomí, nemají masivní krevní ztráty a mohou chodit. Zaevidujeme je, ošetříme, zbavíme je bolesti, ale pak většinou čekají na hromadný odsun. Nemocnice mají mezitím prostor k ošetření vážných případů.

Na místo může být povolána letecká výjezdová skupina (dříve letecká záchranná služba). V každém stroji je zdravotnický záchranář, lékař a pilot. U nás v Praze jsou standardem dva piloti, což je podmínka k uskutečnění nočních letů. Piloti jsou z řad Letecké služby Policie ČR. Kromě transportu vážně zraněných pacientů může být posádka vrtulníku při mimořádných událostech využita i k rekognoskaci místa události, stanovení přístupových a odsunových tras a získání dalších informací, které jsou okamžitě předávány operačnímu středisku i zasahujícím výjezdovým skupinám. Další výhodou vrtulníku je třeba možnost zásahu v nepřístupném terénu.

MUDr. Petr Kolouch, MBA

Absolvoval svou první praxi u záchranné služby při studiích na 1. LF UK v Praze. Získal odbornou způsobilost anesteziologa a pracoval v oboru více než 20 let. Ve funkci náměstka ředitele pro kvalitu FN v Motole zodpovídal za rozvoj urgentní medicíny, intenzivní péče a traumatologický plán a zasloužil se o vybudování největšího urgentního příjmu v ČR.

Prošel řadou specializačních kurzů a rozšířil svou specializaci atestací z urgentní medicíny a všeobecného praktického lékařství. Je certifikovaným lékařem DiMM (Diploma in Mountain Medicine). Jako člen zálohy AČR se v roce 2019 účastnil zahraniční mise v rámci operace NATO Resolute Support.

Ředitelem pražské záchranné služby je od roku 2015. Jako lékař slouží u letecké výjezdové skupiny a ve zdravotnickém operačním středisku. Pražská záchranka pod jeho vedením rozšiřuje síť výjezdových základen, přijímá nové zaměstnance, reaguje na bezpečnostní požadavky státu, obdobně jako IZS v ostatních evropských metropolích.

 

Co je medicína katastrof?

V podstatě rozlišujeme dva režimy, ve kterých zdravotnická záchranná služba funguje. Urgentní medicína je zjednodušeně řečeno běžný režim, ve kterém záchranáři fungují. Do režimu medicíny katastrof se překlápíme v situacích, kdy jsou počty zraněných vysoké. Péče o pacienty v těchto podmínkách vychází ze zkušeností z válečné medicíny a likvidace humanitárních katastrof, jako jsou zemětřesení, povodně, teroristické útoky nebo válečné konflikty, kdy zraněných mohou být stovky nebo i tisíce.

Tento režim má jednodušší pravidla – méně se léčí na místě a péči je nutné především organizovat, řízení je však komplikovanější. Pacienti do nemocnic dojíždějí ošetřeni provizorně, protože je hlavně potřeba je rozdělit a odsunout z místa. Pro zdravotníky nastává nejhorší životní zkušenost: nedokážete zachránit každého, protože není dost záchranných sil a prostředků. Stane se, že nemocnice už nemají kapacitu přijímat a vznikne rozšířené pracoviště neodkladné péče.

U nás by v takové situaci vyjel modul Golem, který vytvoří tzv. čekací zónu. Tam budeme poskytovat maximální možnou péči bez laboratorní, rentgenové nebo jiné diagnostiky a pacienti budou zbaveni bolesti, budou mít kyslík a bude jim zastaveno zevní krvácení. Při poruše vědomí budou připojeni na dostupné dýchací přístroje. Pokud přístroje nebudou, zajistíme jim dýchací cesty a budeme je ventilovat pomocí manuálních pomůcek s kyslíkem. Když kyslík nebude, postačí v prvních fázích pouze vzduch. Golem má však tolik kyslíku a takovou elektrocentrálu, že můžeme v případě doplňování pohonných hmot a médií pracovat neomezeně dlouho. Důležitá je součinnost integrovaného záchranného systému a podle potřeby se aktivuje mezikrajská spolupráce.

Několik vozů jste však věnovali Ukrajině.

Ano, Červený kříž tam od Magistrátu hl. m. Prahy, potažmo od nás dostal tři vybavená lékařská SUV do nepřístupného terénu. Dali jsme také dvě vozidla s nosítky, která mohou jezdit jako standardní sanitka nebo z nich lze vytvořit ambulance. Průchodnost terénu bude složitá a pacientů bude jistě hodně, proto Praha posílá darem i náš Atego-Dakar, což je terénní transportní prostředek pro 8 ležících nebo až 20 sedících pacientů ze žluté kategorie. Má kyslík, teplotní komfort, zvedací rampu. Nám zůstane trochu větší Fénix, který je stejně vybavený, vejde se do něj 12 ležících a až 20 sedících osob, ale nemá terénní kola. Zapojit můžeme také Golem, který se přesune k slovensko-ukrajinské hranici, pokud o to slovenská strana požádá.

Denně máme výjezdy k ukrajinským uprchlíkům, ať už do Krajského asistenčního centra pomoci Ukrajině, nebo na pražské Hlavní nádraží. Jde o děti s infekčními průjmy, lidi vysílené cestou, osoby s chronickými nemocemi a bohužel i s tuberkulózou, která na Ukrajině není léčena tak precizně jako u nás.

Lze hovořit o zbytečných výjezdech záchranné služby?

To neumíme přesně definovat. Pokud by byla kvalitně nastavena síť praktických lékařů, tak by určitě ubyla volání na záchranku. Kromě toho financování za zdravotní výkony motivuje nemocnice jen k ošetření pacienta a následnému brzkému propuštění. Když se nedoléčený nemocný vrátí domů, praktický lékař vše nezvládne sám, brzy znovu musíme odvézt pacienta do nemocnice. U terminálních stavů jde samozřejmě o něco jiného. V budoucnu bude třeba nejvíc řešit sociálně zdravotní pomezí, aby pacient byl propouštěn jen v případě, že je zajištěna péče – návštěvní služba, donáška potravin, převazy, přítomnost rodiny, uzpůsobenost bytu, … Při současném stavu lze ovšem uvažovat o tom, zda takové případy nejsou na hranici zbytečného výjezdu, protože léčba nebyla ukončena adekvátně.

Kdo rozhoduje o vyslání týmu do terénu a o jeho složení?

Operátor zdravotnického operačního střediska, kde každý den slouží 7–9 dispečerů. Máme zhruba 750 volání za 24 hodin, z toho realizujeme okolo 400 výjezdů. Valnou většinu výjezdů řeší samostatně posádka rychlé zdravotnické pomoci (okolo 85 % případů), která sestává ze záchranáře a řidiče, případně dvou záchranářů. Pokud operátorka vyhodnotí, že je potřeba lékař, vyjede také posádka s lékařem v setkávacím systému rendez-vous, tedy plně kvalifikovaný lékař s odbornou způsobilostí a řidič s akreditovaným kurzem nebo záchranář. Naši řidiči procházejí nejméně 600hodinovým specializovaným kurzem. Lékař provede ošetření a může se hned uvolnit pro další práci. Převoz většiny pacientů lze uskutečnit bez něj díky vysoké profesionalitě záchranářů, lékaři jsou tak využíváni maximálně efektivně.

Jakou část výjezdů tvoří výjezdy k terminálně nemocným?

Nyní jsou to zhruba 2 %, ale jejich počet stoupá. Jsou případy, kdy pacient a rodina nejsou dostatečně informováni, že převoz do nemocnice už nepřinese žádné zlepšení, a my jsme někdy první, kteří jim to po prostudování jejich dokumentace sdělí. Pak jsou pacienti, kteří to vědí a potřebují opakovaně řešit dehydrataci nebo potřebují zbavit bolesti či dušnosti. Pacient se totiž nesmí dusit, protože to je z psychologického hlediska nejhorší životní zkušenost. Máme pilotní projekt paliativního týmu, který vyjíždí k terminálně nemocným a dokáže jim pomoci v domácím prostředí. Spolupracujeme s profesionálními neziskovými organizacemi, jako jsou Cesta domů nebo Most k domovu, a předáváme pacienty do jejich péče.

Jak člověk pozná, že je na čase zavolat záchranku?

Lidé moc neváhají. My vždy říkáme: záchranku volejte tehdy, když si nejste jistí, zda danou situaci zvládnete vlastními silami. Pokud se jedná o kritické stavy, například zástavu oběhu, tak v Praze začínáme s resuscitací hned po telefonátu na tísňovou linku. Zásadní je porucha vědomí – pokud člověk nereaguje, nic neřešte a volejte, to je náš úkol. Dalším kritériem je masivní krvácení, bolest na hrudi, dušnost. Když někdo upadne a nejspíše má něco zlomeného, nemůže se postavit, nemůže vstát, volejte. Naše operátorky a operátoři jsou profesionální zdravotníci, kteří vás dokážou provést jakoukoliv situací a poradí co dělat. A když je skutečně nejhůř, dokážou jakéhokoliv člověka precizně vést k telefonicky asistované neodkladné resuscitaci (TANR).

Speciální velké vozy ZZS hl. města Prahy

  • Fénix (interiér vozu)
    (Mercedes Benz Atego)
    Speciál určený k zásahům s větším počtem pacientů. Má kapacitu až 12 ležících osob a vejdou se do něj tři nemocniční lůžka s přístroji. Rozvody po celé délce vozidla umožňují přístrojovou podporu pacientů. Při evakuaci slouží jako dočasné zázemí pro nezraněné osoby.

  • Atego-Dakar
    (Mercedes Benz Atego 926AF)
    Terénní verze vozu, určená pro likvidaci následků mimořádných událostí a přiblížení postižených osob z nepřístupného terénu do přístupnějších míst. Je běžně vysílán i k požárům obytných budov jako zázemí pro evakuované osoby, umožňující kyslíkovou terapii. Vejde se do něj až osm ležících pacientů.

  • Golem
    (Mercedes Benz Actros 963-4-E)
    Kamiónový modul pro mimořádné události, kde se předpokládá delší zásah s tříděním pacientů a rozsáhlou přednemocniční neodkladnou péčí. Umožňuje několikadenní nepřetržité nasazení v terénu. V případě akutního nedostatku intenzivních lůžek se přestaví na mobilní jednotku intenzivní péče s dvanácti lůžky. Po-užívá se při rizikových kulturních nebo sportovních akcích.

Je lepší vytočit 112 nebo 155?

Nejvýhodnější je použít 155 a spojit se s námi přímo, ale je možné zavolat i na tísňovou linku 112, která je ze zákona operována hasiči. Spolupráce s nimi si velmi vážíme – dokonale zjistí přesné místo a přepojí hovor na naše operátorky, které se postarají o zdravotnickou část. O několik desítek vteřin nás to však zdrží. Přesto v Praze dorazíme k pacientovi s život ohrožujícím stavem do 8. minuty, zatímco podle legislativy na to máme 20 minut.

Dispečink v Ostravě je jediná krajská centrála, kde vedle sebe sedí hasiči, policie, městská policie a záchranka, a vznikala za složitých okolností. Záchranná služba je zřizována územně správním celkem, zatímco hasiči a policie jsou státní složka, proto je třeba vše financovat odděleně, a to je skutečně komplikované. Zažíváme to i při současné rekonstrukci společné základny s hasiči v Argentinské ulici v Praze.

Je celá vaše činnost financována zřizovatelem?

Platby ze zdravotního pojištění za vykázané výkony pokrývají třetinu až polovinu nákladů a město jako zřizovatel nám rozpočtové prostředky dodá daleko rychleji. Ne každá záchranka má však štěstí na tak velkorysého zřizovatele. Na druhou stranu v Praze od pojišťovny vyděláme velmi málo, protože všechny nemocnice jsou tu blízko a pojišťovna nám platí kilometry.

Co se stane, když vytočím linku 155?

První, co zjišťujeme, je místo, kde se nacházíte. Stačí adresa, číslo sloupu veřejného osvětlení nebo jiný záchytný bod. Aplikace Záchranka dokáže vaši aktuální polohu odeslat na příslušný dispečink záchranné služby a ušetří tím čas. Málo lidí volá přes eCall v autě. Hlavně při volání na naši linku nezavěšujte jako první! Dispečerka hovor ukončí až tehdy, kdy má všechny potřebné informace, ale posádka už mezitím vyjede, proto nespěchejte, komunikací nic nezdržujete. Operátorka se zeptá na podrobnosti o místě i pacientovi, klíčové otázky se týkají zejména vědomí a dýchání pacienta, to musí zaznít vždy. Operátoři mají před sebou rozhodovací schémata, která si postupně otevírají na displeji a řídí se podle nich. Vědí, jak a na co se ptát. Nebojte se, že na něco zapomenete – našim úkolem je dobře se zeptat.

Co když potřebuju pomoc, ale kromě vytočení čísla se na nic nezmůžu?

Takový hovor určitě nezapadne, je zaevidovaný a my musíme událost ukončit. Dispečerka to dořeší až k prověření místa. Způsoby jsou různé, ale pomáhá nám Policie ČR i Městská policie. Dnes už mají s sebou také defibrilátory, které v případě potřeby použijí před naším příjezdem.

Další užitečné informace

O ZZS v České republice (včetně první pomoci): zachrannasluzba.cz

ZZS hl. m. Prahy (včetně první pomoci): www.zzshmp.cz

Aplikace Záchranka: www.zachrankaapp.cz

Mohu zavolat záchranku k někomu, kdo si to nepřeje?

Je-li pacient svéprávný a nechce volat záchranku, musí přijmout odpovědnost za svůj život. Když zavoláte i přes jeho nechuť, tak se tam pojedeme podívat my nebo podle události Městská policie a profesio­nálně se to vyřeší. Navíc ne každý výjezd ZZS musí nutně skončit odvozem do nemocnice. Péče se dá nabídnout, ale nelze ji vnutit! Pokud je člověk svéprávný, má právo o svém životě rozhodovat. Když pacient ve chvíli vyšetření není svéprávný, má psychickou poruchu, úraz hlavy nebo je pod vlivem alkoholu či drog, legislativa umožňuje nedobrovolnou hospitalizaci.

Které případy lze zvládnout pouze telefonicky?

Takových telefonátů je zhruba 10–15 %. Je ovšem nezbytně nutné vždy vyloučit všechna rizika. Také musíme mít dvě základní jistoty. Musíme ověřit, že to, co nám pacient říká a vnímá, je skutečně objektivní stav. A musíme vědět, že když nepřijedeme, tak pacient nezůstane sám, bez pomoci, bez bezbariérového vstupu, že bude schopný dojít k existujícímu praktickému lékaři, byť třeba druhý den ráno. Někdy pacienty s odstupem zkontrolujeme. Za covidu jsme se naučili spolupracovat s lékařskými fakultami a do odběrových vozů jsme proškolili mediky, které jsme pak nechtěli ztratit. V rámci zdravotnického operačního střediska, které má velmi zkušeného hlavního lékaře, jsme zřídili sekundární dispečink a oni z něj běžně volají pacientům, jestli se vše skutečně vyvíjí dobře, neupadli, jsou schopni pít, … U starých lidí je velký problém, když nemohou přijímat tekutiny, a když to jinak nejde, musejí na ošetření do nemocnice.

Do sanitky k příbuznému mě asi nevezmete…

Máme největší sanitky v republice, aby se v nich dalo dobře pracovat. Když je to jen trochu možné, snažíme se vyhovět, a když to není možné, tak vám to řekneme. Zásadní je péče o pacienta a bezpečí posádky. Řídíme se podle toho, aby přínosy převažovaly nad riziky.

Jsou určitě výjimky, třeba když vezeme malé děti či postižené osoby. A nejsmutnější je, když máme ve vrtulníku popálené dítě a maminka se tam nevejde, protože stroj nemá místo pro pasažéra. Policie se chystá vysoutěžit větší vrtulníky, se kterými to možné bude. Využijeme je i při zaučování nových kolegů.

Co mám po odjezdu sanitky dělat?

Hlavně nespěchejte. Řekneme vám, kde pacient skončí. Můžete znovu zavolat i na 155 a dozvíte se, kam jsme ho převezli. Zpomalte, napijte se, udělejte si kafe, vyvenčete mazlíčka. Zhruba do hodiny se nic nestane. Hlavně nestíhejte autem sanitku. Máme pravidla, potřebujeme plynulou jízdu, a když se snažíme, abyste nás neztratili, způsobuje to problémy. Váš čas teprve přijde.

Čím musí projít lékař, aby pracoval v záchranné službě?

Musí mít odbornou způsobilost v oboru chirurgie, interny, všeobecného lékařství nebo ARO. Nadto mají naši lékaři různé nástavbové atestace. Mají částečně úvazek v nemocnicích, částečně u nás. Jsem pro dělené úvazky se základní odborností v nemocnici. Jsou dobrou prevencí vyhoření, udržuje to odbornost a přidává nadhled.

Takže není jednoduché chtít, aby praktičtí lékaři sloužili u záchranky?

Děje se to u těch, kteří v sobě najdou odvahu. Nabízíme jim kurzy na lékařské výkony, které rutinně nedělají. Všeobecný lékař se často bojí polytraumat, dětských pacientů a zajištění dýchacích cest. Je to rizikové, není to jako na vybaveném a osvětleném sále, běžně pracujeme na ulici, s čelovkou, v různých světelných podmínkách. Dětí ošetřujeme málo, ale o to musíme být profesionálnější, protože s menší rutinou riziko chyby stoupá.

Je pro praktického lékaře zkušenost v záchrance výhodou?

Ano. Umí se rychle rozhodovat, umí odlišit závažnou a nezávažnou situaci a doplňuje to jeho odbornost. Není však nutné, aby praktici sloužili na záchrance. Desítky procent pacientů by nám odpadly, kdyby se dovolaly svému praktickému lékaři. Například v Dánsku pracuje několik lékařů dohromady a střídavě slouží tak, aby byl vždy někdo na telefonu. Lidé u nás někdy volají záchranku jen proto, že jinde je zavřeno. Proto je neodmítáme a pomůžeme jim. Jsme tísňová linka 24/7/365 a někdy je to jediné číslo, kde najde pomoc pa­cient, který si neví rady. Každý nemusí do nemocnice.

Jaká je kvalifikace zdravotníka záchranáře?

Dnes je to minimálně tříleté bakalářské studium oboru zdravotnický záchranář. Je škoda, že vyšší odborné školy už tento obor nemají, způsobilo nám to značný úbytek absolventů a potenciálních kolegů. Dnes musí absolvent ještě rok pracovat v nemocnici a mnozí tam už bohužel zůstanou.

Jak jste připraveni na případ agrese?

Máme kurzy sebeobrany, v každém autě je balistická vesta a učíme se, jak správně reagovat. Máme nouzové tlačítko a prvosledová hlídka policie reaguje bleskově. Ale psychologický výcvik je daleko důležitější než fyzická sebeobrana. Musíme umět komunikovat tak, aby se situace nevyhrotila.

Jezdíte auty, létáte vrtulníky. Máte motorky?

Zatím ne, protože plnohodnotná výjezdová skupina je podle zákona minimálně dvojčlenná. Ale pražská policie se chystá vyzkoušet možnost pohotovostní motorizované jednotky se dvěma motorkami. Když projekt bude úspěšný, budeme hledat cesty, jak tímto způsobem optimalizovat i naši práci. Neustále bojujeme s časem. Vrtulníky už používáme i po Praze – na obchvatech, v satelitech, přistát lze třeba před supermarketem nebo na hřišti.

Jaká je úroveň české záchranné služby, je stejně dobrá jako v ostatních zemích?

Jdeme s trendy a máme dobré vztahy s kolegy v zahraničí. Sledujeme, jak se vyvíjejí jiné záchranky, poučujeme se vzájemně v rámci konferencí.

Jsme mnohem lepší než řada jiných, a to zásluhou mých kolegů. O tom svědčí i čísla – například v ČR, potažmo v Praze je 80 % lidí se zastaveným srdcem resuscitováno laiky na základě rad operátorů zdravotnického operačního střediska ještě před příjezdem profesionálních posádek na místo, celosvětový průměr je přitom pouhých 20 % a to je skutečně obrovský rozdíl. Nečelíme jedinému soudnímu sporu o poškození pacienta. Velmi dobře funguje spolupráce s nemocnicemi a zdravotní péče v ČR je na vysoké úrovni. Jednou ročně máme finanční vypořádání a už sedmým rokem je v naprostém pořádku. To se pak dobře spí. Žiju svůj splněný sen.


Přihlásit