Migréna

Obsah záříjového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 9/2021 Obsah záříjového dTestu

Publikováno v časopise 8/2021

V České republice trpí migrénou asi milión lidí. Jde o závažný zdravotní problém, který omezuje pacientův život. I přesto migrénu řada lidí zlehčuje a považuje ji za „obyčejnou bolest hlavy“. Jak náročné je žít s migrénou, jak ji odlišit od jiných bolestí hlavy či jak jí předcházet, se dočtete v rozhovoru s neurologem z ÚVN v Praze, MUDr. Tomášem Nežádalem, Ph.D.

Migréna se projevuje úpornou bolestí hlavy. Co se při ní konkrétně v těle děje? Trpí kvůli ní i jiné orgány?

Migréna nemá žádnou hmatatelnou, respektive zobrazitelnou příčinu. Má svůj vlastní patofyziologický mechanismus vzniku. Teo­rií příčin migrény vzniklo v historii větší množství, ta současná je vlastně jejich průsečíkem. Zcela zjednodušeně – migréna začíná aktivací vláken trojklaného nervu v okolí mozkových cév, které se tím rozšíří a uvolní se z nich dráždivé látky, které stimulují blízká nervová zakončení vedoucí vzruchy do oblasti mozkové kůry, kde je vnímána bolest hlavy.

Samotný spouštěč tohoto procesu není zcela znám, jedná se o podkorové struktury, a to zejména hypotalamus, jenž má mnoho funkcí vegetativních, tedy s vlivem na jiné tělesné orgány (například pocit nevolnosti a zvracení). Aura u migrény vzniká přechodným šířícím se útlumem korové mozkové aktivity jedné mozkové hemisféry.

Obtíže jsou vázané na záchvat migrény a nepůsobí poškození jiných orgánů. Uvedené zvracení je nepříjemným přechodným projevem. Pacienti s migrénou s aurou (viz box na protější straně) mají o 1,5 procenta vyšší riziko cévní mozkové příhody, než je v běžné populaci. Některé choroby se pak u migrény vyskytují častěji. Je to například úzkostná porucha, deprese, jiné bolestivé syndromy, poruchy štítné žlázy nebo syndrom dráždivého tračníku.

MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Od promoce a po dvou atestacích se na více pracovištích plně věnuje neurologii se specializací na bolesti hlavy a epilepsii a v rámci pohotovostních služeb neurointenzivní medicíně a cévním mozkovým příhodám. Titul Ph.D. obhájil na LF UP v Olomouci. V oboru publikuje a vyučuje na 1. LF UK v Praze. V současné době je předsedou sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy ČNS ČLS (Czech Headache Society). Je členem několika neurologických odborných společností včetně International Headache Society.

Jak odlišit migrénu od „běžné“ bolesti hlavy?

Migréna má svá diagnostická kritéria. Jedná se o bolesti poloviny hlavy s maximem ve spánku, silné, pulzujícího charakteru. K bolesti se přidávají další příznaky, jako je pocit na zvracení, zvracení a přecitlivělost na světlo, zvuky nebo pachy. Bolest hlavy trvá bez léčby čtyři až 72 hodin. Pro migrénu s aurou jsou charakteristické obrazce v jednom zorném poli předcházející bolesti hlavy.

Pojem běžná bolest hlavy se v naší terminologii nevyskytuje. V současné Mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy ICHD-3 mezi dalšími 14 typy primárních a sekundárních bolestí hlavy nejspíše odpovídá tenznímu typu bolesti hlavy (tupá a s únavou spojená bolest hlavy, které často předchází stres, pozn. red.).

Pomocí kterých vyšetření se migréna diagnostikuje?

Migréna je specifická tím, že k její diagnostice kromě klinického nálezu nepotřebujeme žádná další vyšetření. V případě podezření na jinou možnou diagnózu nebo vyloučení náhodného nálezu provádíme magnetickou rezonanci mozku a mozkových cév. Někdy se dělá elektroencefalografické vyšetření (EEG), nálezy jsou však nespecifické.

Kolik procent populace u nás a jak často migrénou zhruba trpí?

Migrénou trpí kolem 12 procent populace, z toho 17 procent žen a šest procent mužů s maximem v produktivním věku mezi 35 a 39 lety. U většiny nemocných se bolesti vyskytují jednou až čtyřikrát za měsíc. Chronická migréna, při které se bolesti objevují více než polovinu dní v měsíci, se vyskytuje až v jednom procentu populace a až 70 procent pacientů při ní trpí i bolestí hlavy z nadužívání akutní medikace. Migréna je nyní hodnocena jako jedno z nejvíce invalidizujících onemocnění na světě vzhledem ke ztrátě pracovních hodin i volnočasových aktivit.

Proč mají potíže s migrénou častěji ženy?

Migrénou trpí ženy skutečně častěji, nejvíce mezi 15 a 49 lety věku. Vliv je hormonální, souvisí s pohyby hladin estrogenu, často je migréna vázána na menstruaci. Muži se na druhou stranu pravděpodobně méně často s bolestí hlavy svěřují.

Dá se říci, zda je migréna v současnosti častějším problémem než třeba před padesáti lety? Nebo je tomu naopak?

Jak vyplývá z rodinných anamnéz pacientů, byla migréna častá již v minulosti. V současnosti se ale prevalence (poměr počtu všech existujících případů k počtu obyvatel v dané lokalitě ve sledovaném časovém období, pozn. red.) migrény dále zvyšuje vzhledem k charakteru pracovního zatížení s převahou intelek­tuálního zatížení a stresu nad pohybovými aktivitami.

Jak migréna obvykle začíná a jak dlouho trvá?

Migréna může začít takzvanými prodromy, pocity, které se vyskytují i den před vznikem bolesti hlavy. Bývá to zvýšená únava, zívání, bolesti v krční oblasti, chuť na sladké, častější močení a další. Potom propukne bolest hlavy s dalšími příznaky. U některých nemocných se předtím objeví aura. Jak bylo uvedeno, bolest hlavy trvá do tří dnů, při léčbě kratší dobu. Delší trvání je označeno jako status migrenosus.

Existují u migrény nějaké spouštěcí faktory?

Jak už zaznělo, jasně popsaná příčina záchvatu migrény nebo onemocnění migrénou není popsána. Nicméně pacienti popisují časté spouštěcí faktory, jako je odeznění stresu, změna denního režimu – i delší spánek o víkendu může vyvolat záchvat –, menstruace, často se popisuje nedostatek tekutin a některá jídla s vyšším obsahem tryptofanu (červená vína, aromatické sýry) nebo glutamátu (asijská jídla, instantní polévky). Rozvinutou migrénu zhoršuje pohyb, zlepšuje se v klidu, ve tmě a spánkem.

Je migréna dědičná?

U velké části pacientů se vyskytuje vyšší výskyt migrén u rodičů (často i otců), prarodičů i sourozenců a dětí. Někdy léčíme v naší ambulanci i tři generace dané rodiny.

S aurou či bez?

Přibližně osmdesát procent migrén jsou takzvané migrény bez aury, zbytek, tedy dvacet procent, připadá na migrény s aurou. Aura v tomto případě znamená specifickou předzvěst záchvatu migrény. Charakteristické jsou pro ni zrakové vjemy zpravidla v jednom zorném poli na druhé straně, než bolí hlava; typické jsou oválné opaleskující výpadky s duhovým zubatým okrajem, rozostření zraku i černé skvrny nebo výpadek zraku na uvedené straně. Následně se mohou přidružit změny čití (mravenčení) až hybnosti na stejné straně, zhoršení řeči u dominantní hemisféry nebo porucha sluchu a čichu. Aura trvá obyčejně pět minut až jednu hodinu, následně vymizí s nástupem bolesti hlavy. V nečetných případech se objeví aura i bez následné bolesti hlavy.

Dá se migréně nějak předcházet?

V podstatě je to vyloučení nebo alespoň omezení známých spouštěcích faktorů. Je to například pravidelný spánek, vyhnout se, pokud možno, větším stresům, často časovým, úprava stravy, dostatek tekutin. Vhodný je pravidelný sportovní pohyb alespoň 180 minut týdně. Přestat kouřit i vzhledem k možným cévním rizikům. Doporučují se koníčky odlišného rázu, než je pracovní náplň.

Můžeme hovořit o doporučeném „protimigrénovém“ jídelníčku?

Univerzální protimigrénový jídelníček neexistuje. Platí obecná pravidla. Strava by neměla být jednostranná a měla by být vyrovnaná ve více porcích za den. Měly by být vyloučeny potraviny, které u jednotlivého pacienta již bolest hlavy vyvolaly. Vhodné je omezení alkoholu. V některých sledováních byla úspěšná ketogenní dieta (tuky a proteiny s omezením cukru). Čokoláda, dříve hodnocená jako výrazný spouštěč migrény, v delším sledování vyvolala záchvat pouze u jednoho procenta respondentů, naopak dvě procenta ji hodnotila jako prospěšnou například u prodromů.

Trpí migrénou i děti a senioři nebo jde o nemoc lidí v produktivním věku?

Migrénou trpí již děti, ještě senioři, ale nejvíce lidé v produktivním věku.

Jakými způsoby se dá migréna léčit?

Vzhledem k záchvatům migrény existují dvě složky léčby migrény. Je to akutní a profylaktická (preventivní) léčba. Akutní léčí přímo záchvat migrény, užívají se specifické léky – triptany, které mají efekt ihned na začátku bolesti (máme k dispozici perorální, nosní a injekční formu), při jejím pokračování se užívají běžná analgetika, jako je ibuprofen, paracetamol a jiné v tabletách, čípcích, injekcích, popřípadě v infuzi, a podpůrné léky, jež tlumí zvracení a jiné další příznaky.

Profylaktická léčba se užívá ke snížení vyšší frekvence záchvatů, zpravidla nad čtyři dny v měsíci. Spočívá v podávání léku některé ze skupin, které prokázaly účinnost v randomizovaných studiích. Jsou to antiepileptika (topiramát a valproát), betablokátory (metoprolol, propranolol nebo bisoprolol), antidepresiva (amitriptylin a venlafaxin) a blokátory vápníkových kanálů (cinarizin). U chronické migrény lze aplikovat botulotoxin podle zavedeného schématu do 31 bodů na hlavě a krku.

Při selhání dvou a více perorálních léčiv je indikována biologická léčba (erenumab, fremanezumab, galkanezumab). U bolestí hlavy nereagujících na farmakologickou nebo biologickou léčbu mohou být užity i neuromodulační metody (několik typů stimulátorů).

Historie migrény

  • Jak ukazují archeologické nálezy, znali bolest hlavy již naši dávní předkové v době neolitu. Z období 3000 až 7000 let př. n. l. se dochovaly lebky s trepanačními otvory (trepanace je záměrné vyvrtávání otvorů do lebky, které se provádělo hlavně za účelem úniku „zlých duchů“; mnozí pacienti jej kvůli pooperační infekci nepřežili, pozn. red.); zřejmě jako výsledek primitivních léčebných zákroků tehdejších šamanů.
  • O nemoci, jejíž popis odpovídá dnešní migréně, se zřejmě psalo již na sumerské destičce z období mezi 4. až 3. tisíciletím př. n. l., později také v Ebersově papyru, lékařském papyru pocházejícím ze starověkého Egypta kolem roku 1550 př. n. l. Detailní popis migrény se zrakovou aurou známe od řeckého lékaře Hippokrata přibližně z roku 460 př. n. l.
  • Lékař a filozof Galén z Pergamu prý ve druhém století našeho letopočtu vytvořil pojem hemikranie (z řeckých slov hemi – polovina a kranion – hlava/lebka), z něhož se nakonec vyvinul termín migréna. Právě on také naznačil, že bolest hlavy vzniká v jejích cévách a mozkových plenách. Druhé vysvětlení vzniku pojmu migréna prý pochází z latinského slova migrare (putovat, potulovat se). Uvádí se v souvislosti s obvyklým znakem aury u migrény, tedy „putováním“, respektive rozšiřováním se.
  • Ještě v 17. století byla pro léčbu migrény Williamem Harveyem doporučována trepanace lebky.
  • Až v 19. století pak byla migréna francouzským knihovníkem Louisem Hyacinthem Thomasem poprvé rozdělena na dva typy používané i v současnosti – migréna s aurou a migréna bez aury.
  • V roce 1918 byl z námelu (lidový název pro houbu paličkovici nachovou, pozn. red.) izolován alkaloid ergotamin, později používaný pro léčbu migrény. V průběhu 20. století byly vyvinuty další léky na migrénu, methysergid či sumatriptan.
  • V současné době se mluví i o pozitivním vlivu rostlinné terapie; jak zmiňuje v rozhovoru dr. Nežádal, k alternativní léčbě migrény se doporučuje devětsil lékařský či řimbaba obecná.

Jaká je úspěšnost léčby migrény, dá se vyléčit úplně?

Mnoho pacientů má jen občasné migrény, na které zabírají triptany nebo analgetika. U dalších pacientů je efektivní profylaktická léčba, jako specifická a velmi účinná se ukazuje biologická léčba. Obdobně jako u jiného záchvatového onemocnění – u epilepsie –, když vyloučíme odstranění ložiska operací, je úplné vyléčení komplexní nemoci nejasné. Naším cílem je úplná kompenzace atak migrény.

Jsou v případě léčby migrény úspěšné i alternativní způsoby, například akupunktura?

Mimo uvedených způsobů terapie jsou zkoušeny i jiné alternativní metody, jako jsou externí stimulace, například trojklaného nebo bloudivého nervu, trans­kraniální magnetická stimulace nebo akupunktura. U některých pacientů jsou tyto léčby účinné, nicméně nedosahují efektu výše uvedených terapií založených na důkazech.

Jak funguje biologická léčba migrény? Je v tomto ohledu dostatečná podpora zdravotních pojišťoven?

Biologická léčba migrény je založena na protilátkách proti CGRP (calcitonin-gene related peptid), který je prokázaným faktorem v její patofyziologické kaskádě. Tato léčba je výrazně efektivnější ve srovnání s předchozí profylaktickou léčbou, kdy až 80 procent pacientů dosahuje 50procentní redukci dní s migrénou. Zdravotní pojišťovny hradí všechny tři typy protilátek podle regionálních potřeb. Velká část certifikovaných center pro léčbu bolestí hlavy nemá smlouvy s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a musí pacienty odesílat na jiná pracoviště. Mnoho indikovaných pacientů o této možnosti léčby neví. Ve srovnání s východní Evropou je dostupnost léčby relativně dobrá, ale například ve Finsku byla preskripce protilátek na osobu v roce 2020 osmkrát vyšší.

Jak se díváte na přínos migrénovníku, nenáročné rostliny, která má pomoci zmírňovat projevy migrény?

Migrénovník (Tetradenia) je nenáročná hluchavkovitá pokojová rostlina původem z Jižní Afriky. Kromě účinku antibakteriálního, na trávení a nachlazení má pozitivní vliv i na bolesti hlavy. Užívá se lokálně rozetřením na spáncích. Může se aplikovat jako neověřená alternativní metoda. Zaslepená německá studie prokázala efekt výtažku z kořenu devětsilu lékařského, který je běžně dostupný v tabletách. Z dalších bylin je historicky užívána řimbaba obecná.

Jaký názor máte na léčebné využití konopí v souvislosti migrénou?

Léčebné konopí je v současnosti užíváno z neurologické a algeziologické indikace (algeziologie je multidisciplinární obor na pomezí neurologie a anesteziologie, který se zabývá chronickou bolestí, pozn. red.) v léčbě neztišitelné bolesti. Pozitivní vliv je připisován ovlivnění stresové osy. Účinek u migrény byl zkoumán jen v malých souborech bez jasného indikačního doporučení. Prospěšný může být zejména kanabidiol (CBD). Snad jej lze doporučit jako alternativní metodu u refrakterní chronické migrény, kde nebyl zaznamenán efekt biologické léčby.

Migrénový průzkum

Až 85 procent lidí trpících migrénou se domnívá, že společnost jejich chorobu nebere vážně, ukázal mezinárodní online průzkum provedený v roce 2020 v rámci kampaně Beyond Migraine: The Real You (Tvé pravé Já ukryté za migrénou). Průzkumu se zúčastnilo přes sedm a půl tisíce lidí s migrénou, z nichž pět set bylo z Česka. Právě mezi českými respondenty bylo těch, kteří mají pocit, že okolí jejich chorobu bagatelizuje, dokonce 91 procent.

Průzkum ukázal ale i další zajímavá fakta související s migrénou. 58 procent účastníků průzkumu se cítí vyčerpaně, 54 procent pociťuje smutek a depresi, 51 procent frustraci.

Skoro polovina lidí s migrénou podle průzkumu svou nemoc tají před okolím, a to i tím nejbližším, tedy před partnery a dětmi. Mezi českými respondenty skrývá nemoc dokonce více než 60 procent dotázaných. Jako argumenty uváděli respondenti nejčastěji nepochopení a zlehčování jejich stavu.

Pacienti, kteří prodělali covid, si často stěžují, že trpí bolestmi hlavy více než dříve. Může k „postcovidovému syndromu“ patřit právě i nově vzniklá migréna či zhoršení migrény, kterou již pacient trpěl dříve?

U našich pacientů s migrénou byly bolesti hlavy při onemocnění virem SARS-CoV-2 relativně častější než u jiných nemocných. Bolesti byly zpravidla vázány jen na infekci a trvaly do deseti dnů. U některých pacientů mohou bolesti přetrvávat. Mají spíše jiný charakter než předchozí migréna. Bolesti hlavy pak hodnotíme jako sekundární v souvislosti se zánětem.

Mají lidé trpící migrénou větší pravděpodobnost, že onemocnění některou z psychických poruch, například Alzheimerovou chorobou?

Pacienti s migrénou nemají větší tendenci k degenerativním onemocněním, jako je například Alzheimerova nebo Parkinsonova choroba. Častější jsou úzkosti a deprese, zčásti ve vazbě na vyšší frekvenci dní s migrénou. Naopak pacienti s epilepsií mohou mít pozáchvatové bolesti hlavy i migrénu mezi záchvaty.

„Běžná“ bolest hlavy dokáže člověka také pěkně potrápit. Dá se i u ní mluvit o příčinách?

Tenzní bolest hlavy je často vázaná na psychickou zátěž nebo stres. Objevuje se spíše na konci pracovního dne a na rozdíl od migrény se může zlepšit i rozptýlením nebo fyzickou aktivitou. Bolest je tupá, mění lokalizaci na hlavě a bývá spojena s napětím v zátylku. Zpravidla na ni zabírají běžná analgetika. Při vysoké frekvenci jsou podávána antidepresiva.

Jak lze léčit nemigrénové bolesti hlavy?

Ostatní typy bolesti hlavy jsou léčeny podle příčiny. Závažnější jsou sekundární bolesti hlavy, kde musíme zjistit příčinu. Vyskytují se u nádorů mozku, cévních příhod, zánětů, metabolických příčin, horské nemoci, nadužívání léků, neuralgií a mnoha dalších.


Přihlásit