Obezita

Obsah prosincového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 12/2021 Obsah prosincového dTestu

Publikováno v časopise 6/2021

V počtu obézních se držíme na pomyslné evropské špičce. Vždyť nadváhou či dokonce obezitou trpí zhruba polovina Čechů. Jak a proč s touto civilizační chorobou bojovat, která zdravotní rizika a komplikace s sebou nese či jak účinné jsou potravinové doplňky slibující pomoc při hubnutí? Ptali jsme se expertů v oboru obezitologie.

O obezitě se mluví jako o epidemii moderní doby. Korpulentní ženy přitom zobrazují i 25 tisíc let staré sošky Willendorfské a Věstonické venuše. Jak častá byla obezita v různých historických obdobích? Byla už tehdy považována za určité stigma?

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., VFN v Praze: Obezita byla dříve zcela výjimečná a problémem začala být až ve druhé polovině dvacátého století. Naopak v dobách Věstonické venuše byla žena plnějších tvarů předpokladem dobré plodnosti a schopnosti donosit dítě a mírná obezita byla považována spíše za klad.

MUDr. Robin Urbánek, Zlín: Tyto známé sošky (u všech nacházíme výrazné nahromadění tuku v oblasti břicha, hýždí a mohutné poprsí) vždy znamenaly hojnost a plodnost. První informace o obezitě máme již z dob starověkého Egypta. Faraon Ramses III., jakož i další faraóni, trpěl obezitou. Ve starém Řecku, Římě, starověké čínské medicíně však vidíme snahy o zdravý životní styl a tehdejší lékaři poukazují na rizika obezity. Objevila se snaha ji léčit (například akupunkturou), doporučovalo se zmenšení porcí jídla, běhání, masáže. Ve středověku naopak bohatí feudálové a šlechtici holdovali jídlu a pití alkoholu. Kromě obezity se u nich proto často vyskytovala i dna. Naproti tomu církev vyznávala hladovění a půst jako nástroj očisty těla. V období baroka byla naopak obezita skoro ideálem krásy, výrazem úspěšnosti a blahobytu. Kolem 18. století se opět názor mění, obezita je už popisována jako výsledek zvýšeného příjmu potravy a nedostatku pohybu a ideál krásy se mění ve prospěch štíhlosti, příkladem může být rakouská císařovna Sissi. Tento kult přetrvával až do počátku 20. století, pak se opět vrací kult oblých tvarů, a to až do jeho poloviny. Přichází Twiggy, která měla mentální anorexii a ovlivnila pohled zejména žen opačným směrem. Od tohoto období až do současnosti je obezita spíše negativním stigmatem.

MUDr. Martin Hrubý, Turnov: Obézní jedinci se jistě vyskytovali v celé historii lidstva. Nepříznivého vlivu obezity na zdraví si všiml například již Hippokrates ve starověkém Řecku. Vždy se však obezita spojovala s blahobytem. Všeobecný blahobyt se výrazně zvýšil v průběhu minulého století a s tím se objevil i prudký nárůst obezity. Nárůst byl tak masivní, že jej Světová zdravotnická organizace (WHO) začala označovat za epidemii.

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Od ukončení Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v roce 1994 pracoval až do roku 2016 na III. interní klinice 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. V letech 2000–2002 působil jako Visiting fellow v National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease, NIH v Bethesdě, USA. V současné době je přednostou Centra diabetologie IKEM. Klinicky se zabývá diabetologií a obezitologií. Je autorem 10 knih, 15 kapitol v českých a anglických monografiích, více než 300 odborných a řady populárně vědeckých článků a držitelem řady českých i mezinárodních cen za výzkumy v diabetologii a obezitologii. Je předsedou výboru České obezitologické společnosti a členem výboru České diabetologické společnosti.

MUDr. Robin Urbánek

Vystudoval brněnskou lékařskou fakultu, později pracoval na Interní klinice IPVZ ve Zlíně, kde v roce 1992 otevřel obezitologickou ambulanci, která v současné době patří k největším v České republice. V letech 2000 až 2008 pracoval ve výboru České obezitologické společnosti. Kromě obezity a diabetu se věnuje také poruchám metabolismu lipidů, zejména familiární hypercholesterolémii (FH). Ve volném čase se věnuje sportu (cyklistika, běh, posilování) či relaxaci při hudbě.

 

MUDr. Martin Hrubý

Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství na UK v Praze, působí jako primář chirurgického oddělení v nemocnici Turnov (součást Krajské nemocnice Liberec, a.s.) a zároveň jako vedoucí lékař Centra bariatrické a metabolické chirurgie tamtéž. Je předsedou společné sekce bariatrické a metabolické chirurgie Obezitologické společnosti a Chirurgické společnosti. Člen IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic disorders) a EAES (European Asociation for Endoscopic Surgery).

Nejde současná snaha o potírání obezity vlastně proti přírodě, když byli z vývojového hlediska ve výhodě ti jedinci, kteří si dokázali tukové zásoby udržet?

prof. Haluzík: Při současném životním stylu s malou fyzickou aktivitou a nadbytkem potravy je boj proti obezitě nutností, protože podmínky jsou úplně jiné, než byly tehdy.

MUDr. Urbánek: Takzvaný úsporný gen byl výhodou v době, kdy byli lidé vystaveni nedostatku potravy. Ten, kdo jej měl, si lépe uchovával tukové zásoby a přežil díky tomu období, ve kterém jiný jedinec umřel hlady. Pokud je však nositel úsporného genu vystaven takovému množství jídla, jako je k dispozici ve 21. století, plus nedostatku pohybu, vede to naopak ke vzniku obezity a dalším nemocem. Nyní se stává tato dříve fylogeneticky výhodná vloha nevýhodnou.

MUDr. Hrubý: Obezita znamená zmnožení tukové tkáně.

Kolik osob v ČR je obézních a jak si vedeme ve srovnání s jinými zeměmi?

prof. Haluzík: Obézních je v České republice 20 až 25 procent dospělých a dalších 25 procent má nadváhu. V porovnání s dalšími evropskými zeměmi patří Česká republika do čtvrtiny zemí s nejvyšším výskytem obezity.

MUDr. Urbánek: Údaje agentury STEM/MARK z roku 2013 udávají 23procentní výskyt obezity a 35procentní výskyt nad­váhy, data WHO z roku 2019 hovoří už o 26 procentech výskytu obezity u nás. Jsme sedmí v Evropě (první je Turecko – 32,1 procent, druhá Malta – 28,9 procent, třetí Velká Británie – 27,8 procent, čtvrté Maďarsko – 26,4 procent, pátá Litva – 26,3 procent, šestý Izrael – 26,1 procent, sedmá Česká republika – 26 procent). Společnost Clinic Comparison sestavila žebříček nejnezdravějších zemí světa s využitím údajů WHO, CIA World Factbook a World Lung Association. Hodnotila tři základní ukazatele: spotřebu alkoholu na osobu a rok, spotřebu tabáku na osobu a rok a prevalenci obezity v populaci. Češi vypijí 13,7 litrů čistého alkoholu na osobu za rok a jsou na 11. místě v počtu každoročně vykouřených cigaret. S 26procetním výskytem obezity jsme tak v tomto hodnocení obsadili první příčku na světě.

MUDr. Hrubý: Podle výzkumu z roku 2013 se v pásmu obezity nacházelo 23 procent dospělé populace. Patříme mezi země s nejvyšším výskytem obezity. Ve většině evropských zemí se poměr dospělých obézních pohybuje kolem 10 až 20 procent z populace.

Jak se určují stupně obezity a o čem vypovídají?

prof. Haluzík: Obezita je definována podle takzvaného body mass indexu (BMI), který se vypočítává jako podíl hmotnosti v kilogramech a druhé mocniny výšky. Hodnota body mass indexu 30 a vyšší je již považována za obezitu. Obezita prvního stupně je BMI 30 až 34,9, obezita druhého stupně 35 až 39,9 a obezita třetího stupně BMI 40 a více. Dělení do stupňů naznačuje, jak vysoká je pravděpodobnost komplikací, s rostoucím stupněm obezity se riziko komplikací zvyšuje.

MUDr. Urbánek: Podle BMI je do hodnoty 25 norma, do 29,9 nadváha, 30 až 34,9 obezita I. stupně, 35 až 39,9 obezita II. stupně, nad 40 jde o obezitu III. stupně. BMI vypočteme tak, že hmotnost daného jedince dělíme jeho výškou v m2.

MUDr. Hrubý: Nejrozšířenější dělení obezity využívá body mass index – BMI, což je poměr mezi hmotností v kilogramech a druhou mocninou výšky v metrech. Hranice normy je BMI 25, mezi BMI 25 až 30 hovoříme o nadváze, mezi 30 až 35 o obezitě prvního stupně, 35 až 40 druhého stupně a při BMI nad 40 o obezitě III. stupně.

Je samotný BMI spolehlivým diagnostickým nástrojem? Nemůže mít vysoký BMI například kulturista, na němž je tuku jen málo a jehož vyšší hmotnost způsobuje svalová hmota?

prof. Haluzík: U většiny lidí je BMI parametrem spolehlivým. Záleží také na rozložení tuku, rizikem je hlavně tuk uložený v oblasti břicha, který snadno zjistíme změřením obvodu pasu. Výjimky – pacienti s velkou svalovou hmotou – existují, ale pro většinu populace je BMI dostatečně spolehlivý.

MUDr. Urbánek: Jde o nedostatečné, ale zatím nejlepší kritérium, srozumitelné a univerzální pro celý svět. BMI nepostihuje dostatečně obsah svalové ani tukové tkáně, takže kulturista s BMI 28 může mít jen tři procenta tuku a zbytek jsou svaly. Určitě nemá nadváhu. Proto bychom měli vždy vyšetřovat obvod pasu, který je dobrým ukazatelem obsahu tuku uloženého nitrobřišně. Tento tuk je při patologickém zmnožení pro nás toxický.

Norma obvodu pasu je u ženy do 80 cm (zvýšený obsah tuku je u obvodu nad 88 cm) a u mužů do 94 cm (zvýšený obsah tuku nad 102 cm). K tomu je vhodné doplnit vyšetření množství tuku a jeho distribuci například bioimpedancí, což je asi nejlépe dostupné vyšetření v našich ambulancích. I když může být zatíženo mírnou chybou, spolu s BMI a obvodem pasu už nám dává představu o složení těla daného jedince.

MUDr. Hrubý: Ano, máte pravdu. Rozdíly v tělesné skladbě, tedy v různém zastoupení aktivní svalové tkáně a tuku mohou výrazně zkreslit hodnocení. Nicméně pro základní a rychlé rozdělení u běžné populace tento index dostačuje.

Můžete pro laiky vysvětlit, jaký je rozdíl mezi obezitologem, dietologem, diabetologem či bariatrem?

prof. Haluzík: Obezitolog je lékař léčící obezitu pomocí režimových opatření a léků, dietolog je označení spíše pro nutričního terapeuta zabývajícího se dietami, diabetolog je lékař zaměřený na léčbu cukrovky a bariatr je chirurg, který provádí operace určené ke snížení hmotnosti.

MUDr. Urbánek: Obezitolog je specialista, většinou internista nebo diabetolog, který se věnuje léčbě obézních pacientů. Dietolog je široký, asi nicneříkající pojem. Spíše se používá nutriční terapeut, většinou absolvent kurzů o výživě, nebo nutriční specialista, absolvent vysokoškolského studia o výživě. Nebo nutriční asistent, což je absolvent střední školy se zaměřením na výživu. Diabetolog je atestovaný lékař specializující se na diabetes mellitus. Bariatr je chirurg specializující se na operace obézních pacientů.

MUDr. Hrubý: Obezitolog je lékař, který se zabývá konzervativní léčbou obezity, die­tolog se věnuje dietě, tedy výživovým otázkám, diabetolog je specialista na léčbu cukrovky. Bariatrický chirurg provádí chirurgické výkony pro léčbu obezity.

Je důvodem vzniku obezity vždy nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie nebo existují i další objektivní příčiny, které pacient sám nemůže ovlivnit?

prof. Haluzík: Ve velké většině případů je příčinou nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie, obezitu mohou vzácněji vyvolat i jiné příčiny, například některé léky (kortikoidy, antidepresiva).

MUDr. Urbánek: Obezita je výsledkem pozitivní energetické bilance, kdy příjem energie převažuje nad jejím výdejem. To má celou řadu příčin. Jde o interakci více vlivů zevního prostředí, například sem patří zvýšená nabídka jídla, jídelní zvyklosti v rodině, výběr potravin, nedostatek pohybu, vrozené dispozice a tak dále. Tato obezita tvoří až 90 procent všech obezit, zbytek připadá na obezitu spojenou například s endokrinními nemocemi (vzácně Cushingův syndrom či hypofunkce štítné žlázy), dále na obezitu vyvolanou léky (psychofarmaka, kortikoidy). Velmi vzácně se může jednat o takzvanou monogenní obezitu spojenou s defektem jednoho genu, která se manifestuje už od časného dětského věku.

Zásadně však můžeme říci, že jde o nepoměr příjmu a výdeje energie, typický pro 21. století. Chybí nám pohyb. Odhaduje se, že naši hmotnost ovlivňují genetické faktory ze 40 procent a vliv zevního prostředí je 60 procent.

MUDr. Hrubý: Pozitivní energetická bilance, tedy nadměrný přívod energie, je příčinou obezity ve více než 90 procentech případů.

Jak se na vzniku obezity podílí dědičnost?

prof. Haluzík: Předpokládá se, že dědičnost je za obezitu zodpovědná až z 50 procent. Důležitá je ale také takzvaná epigenetická komponenta, tedy že chování a nezdravé návyky rodičů s obezitou se přenášejí i na jejich děti.

MUDr. Urbánek: Monogeneticky podmíněná obezita (defekt jednoho genu) je velmi vzácná. Převažuje obezita, která je dána polygeneticky, tedy vlivem více genů v interakci se zevním prostředím. Hovoříme někdy o takzvaných obezitogenních genech. Vnější prostředí může buď ke vzniku obezity přispívat, pak mluvíme o takzvaném toxickém prostředí, nebo vzniku obezity může bránit; v tomto případě jde o restriktivní prostředí.

Složení našeho těla je geneticky určeno ze 40 až 70 procent. Dále to ovlivňuje celá řada jiných faktorů, jako je výběr a preference určitých potravin, jak jsme schopni spalovat sacharidy a tuky, kolik máme svalové hmoty a jaký je charakter našich svalových vláken, jaký máme energetický výdej v klidu, po jídle, jak se spontánně hýbeme, kolik tepla produkujeme po jídle a podobně. Rozložení tuku v těle je determinováno asi z 51 procent a například obvod pasu u žen až z 61 procent.

MUDr. Hrubý: Dědičnost má významný podíl, zejména ovlivňuje určitou pohotovost či náchylnost měnit nadbytečnou energii na tuk. Jedinci s vysokou pohotovostí potom i při malém energetickém přebytku rychle tloustnou.


Ovlivňuje tělesnou hmotnost i stres?

prof. Haluzík: Ano, v řadě případů může být stres příčinou obezity, což je poměrně časté. Méně často vede stres naopak ke snižování příjmu potravy.

MUDr. Urbánek: Ano, jde o dysbalanci na ose hypothalamus-hypofýza-nadledviny, která vede k obezitě s typickým ukládáním tuku v oblasti břicha. Je charakterizována zvýšenou sekrecí hormonu kortizolu, kterou pozorujeme například u jedinců s depresemi a úzkostmi. K tomu může přistupovat i nezdravý styl života, často spojený s kouřením, zvýšeným příjmem alkoholu a v poslední době se k tomu přidává i nedostatek spánku. Stres může vyvolat záchvatovité přejídání (binge eating syndrom) nebo vést ke ztrátě zábran v příjmu jídla, takzvané dis­inhibici.

MUDr. Hrubý: Tělesnou hmotnost ovlivňuje celá řada faktorů zevního prostředí. Stresy, deprese, stavy úzkosti jsou významným faktorem, stejně jako nepravidelný denní režim, nedostatek spánku nebo zanechání kouření.

Je vždy součástí léčby obezity redukční dieta? Jak taková dieta vypadá?

prof. Haluzík: Ano, redukční dieta by vždy měla být součástí léčby obezity. Zjednodušeně řečeno jde o omezení potravin s vysokým obsahem energie zejména tuků a cukrů.

MUDr. Urbánek: Dieta představuje minimálně 50 až 60 procent úspěchu. Nejdříve zhodnotíme dosavadní jídelníček (energetický příjem, výběr potravin, složení po stránce bílkovin, tuků, sacharidů, pitný režim, příjem alkoholu, slazených nápojů, makronutrienty, mikronutrienty, frekvence jídel). Zjistíme chyby, nedostatky a opakovanými návštěvami v nutriční ambulanci se snažíme o jeho úpravu. A to tak, aby se obézní člověk naučil jíst zdravě, aby jeho příjem a výdej energie byl ve prospěch výdeje. A hlavně aby tato dietní opatření byl schopen dodržovat celoživotně. Jen tak je schopen dosáhnout trvalé změny své hmotnosti.

MUDr. Hrubý: Z již řečeného vyplývá, že dietní úprava ve smyslu snížení energetického příjmu je nezbytná u naprosté většiny pacientů. Taková dietní úprava však musí zachovávat určitá výživová pravidla, tedy vzájemný poměr jednotlivých živin (bílkoviny, cukry, tuky). Rozhodně se nejedná o drastické diety typu ketodiety a podobně.

Má současná medicína k dispozici nějaká léčiva, která jsou při léčbě obezity účinná?

prof. Haluzík: Ano, máme k dispozici několik léků na snížení hmotnosti jak injekčních, tak i ve formě tablet s poměrně dobrou účinností. Nevýhodou je, že tuto léčbu vůbec nehradí zdravotní pojišťovna.

MUDr. Urbánek: Bezpečná, dlouhodobá a účinná terapie obezity léčivy byla vždy problémem. Řada léků, které ovlivňovaly chuť na úrovní centrální nervové soustavy, měla v minulosti nežádoucí účinky a nebyla vhodná pro dlouhodobé podávání. Tato situace se v posledních několika letech pozitivně mění. Máme léky, které jsou účinné, bezpečné po stránce kardiovaskulární, a tak jediným problémem je jejich cena. Obezita je nemoc celoživotní a léky (jako jedna z možností léčby) by se měly tedy dávat celoživotně. Bohužel většinu z nich zdravotní pojišťovny nehradí. Výjimku tvoří diabetici. Pokud splňují kritéria daná zdravotními pojišťovnami, jsou jim hrazeny léky, které kromě léčby cukrovky mohou pozitivně ovlivnit i jejich hmotnost.

MUDr. Hrubý: V tuto chvíli se nacházíme v poměrně komfortní situaci, kdy má obezitologie k dispozici několik léků k podpoře léčby obezity. Velmi efektivní se jeví zejména injekčně podávaný liraglutid, ten je dostupný i na našem trhu. Medikamenty však jsou vždy pouze součástí dietních a režimových změn.

Na internetu a v médiích se objevuje spousta reklam na nejrůznější přípravky, které mají zaručeně pomáhat s hubnutím či spalováním tuků. Může něco z toho skutečně při snižování hmotnosti pomoci? A naopak – nemůžou takové volně prodávané preparáty naopak uškodit?

prof. Haluzík: Většina z těchto preparátů naštěstí neškodí, nemá ale ani žádné ověřené pozitivní účinky. U těchto takzvaných potravinových doplňků není ze zákona nutné dokládat účinnost; nelze tedy spoléhat, že budou fungovat, a peníze je lepší investovat do zdravých potravin (ovoce, zelenina a tak dále).

MUDr. Urbánek: Jsem v tomto směru velmi nekompromisní, a pokud se mě pacienti na tyto přípravky ptají, říkám jim, že jde o podvod. Za skoro 30 let, co léčím obézní, tady takový preparát nebyl. Drtivá většina z nich nemá za sebou standardní klinické studie. Asi je většina z nich zdravotně neškodná. Pokud jsou na trhu, musí být totiž schváleny hygienikem ČR. Ten ale nezkoumá, zda se po nich opravdu zhubne. Bohužel člověk věří v zázraky a reklama dokáže divy. Existují navíc i zprávy o tom, že některé přípravky propagované k hubnutí obsahovaly dnes již nedovolené substance, jako je efedrin, sibutramin, diuretika a podobně.

MUDr. Hrubý: Pacienti by měli dávat bedlivý pozor na nabídky takových preparátů, zejména nabízených na internetu. Ne všechny mohou mít nezbytné testy, a tudíž jejich nezávadnost nemusí být ověřená. Rozhodně je vhodnější postupovat pod dohledem odborníka obezitologa.


V kterých případech se přistupuje k chirurgickým zákrokům a které jsou jejich typy?

prof. Haluzík: Indikací je BMI nad 35 a přítomnost komplikací (například cukrovky) nebo BMI nad 40 i bez komplikací. Obvykle jde o zákroky zmenšující objem žaludku případně kombinující zmenšení objemu žaludku s vynecháním části střeva ze vstřebávání potravy.

MUDr. Urbánek: Jedná se o léčbu těžších forem obezity a má dnes nezastupitelnou roli v léčbě této nemoci. Jde o výkony, které jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami a primárním kritériem je BMI. Jsou hrazeny vždy při BMI nad 40 nebo při BMI nad 35 s přítomností dalších nemocí (cukrovka, vysoký tlak, nemoci pohybového ústrojí a podobně). Jde buď o výkony restrikční, kdy se omezí kapacita žaludku (tubulizace, plikace) a sníží se tak příjem jídla, nebo o výkony malabsorpční, které ovlivňují trávení hlavně v tenkém střevě (gastrický bypass, biliopankreatická diverze a další). O operaci rozhoduje tým, který tvoří obezitolog, psycholog, gastroenterolog, nutriční specialista a baria­trický chirurg. Operaci by měla provádět centra, která se těmto operacím pravidelně věnují a mají s nimi dlouhodobé zkušenosti.

MUDr. Hrubý: Chirurgické zákroky jsou určeny pro pacienty, u kterých nepřináší konzervativní léčba dostatečný efekt nebo selže. Dále je indikace postavena podle stupně obezity. U jinak zdravých obézních pacientů je minimální BMI 40. Tam, kde jsou přítomny doprovodné choroby, jako cukrovka II. typu, hypertenze, spánková apnoe, syndrom polycystických ovarií, artróza nosných kloubů, se hranice snižuje na BMI 35. U cukrovky II. typu potom operujeme i pacienty s BMI 30 až 35; tady se potom jedná o léčbu cukrovky, takzvanou metabolickou chirurgii. V současné době totiž představuje chirurgie nejúčinnější metodu pro léčbu cukrovky II. typu.

Co se týče typů operačních výkonů, nejčastějším výkonem v současnosti je takzvaná tubulizace žaludku. Při této operaci žaludek podélně rozdělíme a cca 80 až 85 procent žaludku odstraníme. Zbývající žaludek má potom objem cca 100 mililitrů. Jedná se o převážně restriktivní operaci, tedy její hlavní efekt spočívá v omezení objemu potravy, který je pacient schopen pozřít. Druhou nejčastější operací je žaludeční bypass. Při této operaci oddělíme část žaludku (opět restriktivní část), kromě toho však ještě přepojením tenkého střeva vyřadíme jeho část z procesu vstřebávání potravy. Další operace, jako bandáž žaludku, plikace žaludku či biliopankreatická diverse, se buď již přestávají používat, nebo se jejich efekt stále ověřuje.

Jak jsou tyto zákroky účinné a která rizika jsou s nimi případně spojená?

prof. Haluzík: Po chirurgických zákrocích klesá tělesná hmotnost pacientů i o desítky kilogramů. I poté je však potřeba dodržovat dietní opatření. U rozsáhlejších zákroků může někdy dojít k nedostatku některých vitamínů, je proto potřeba pravidelné lékařské sledování i dlouhodobě po zákroku.

MUDr. Urbánek: Bariatricko-metabolická chirurgie je jednoznačně nejúčinnější metodou v léčbě obezity. Kromě zhubnutí může vést k „vymizení“ cukrovky během několika týdnů, a to i při jen malých váhových úbytcích od vlastní operace. Diabetik může po několika dnech například vysadit inzulín nebo výrazně kromě tablet na cukrovku zredukovat i další léky, které bere na zvýšený krevní tlak či zvýšené tuky v krvi. Není překvapením, když nám pacient po roce zhubne 20 a více kilogramů. Máme ale i pacienty, kteří zhubli 40, 50 i více kg, a kvalita jejich života je nyní nesrovnatelná.

Česká bariatrická chirurgie je na vysoké světové úrovni. Operace jsou prováděny prakticky jen laparoskopicky. Riziko se odvíjí od typu a rozsahu zvoleného výkonu. Udává se, že rizika bariatrických výkonů jsou srovnatelná s rizikem laparoskopické cholecystektomie (odstranění žlučníku). V naší ambulanci máme přes 350 odoperovaných pacientů za posledních 15 let. Pooperační komplikace byly maximálně u jednoho až dvou procent z nich a neměly závažný charakter.

MUDr. Hrubý: Tyto zákroky jsou nepochybně účinné, rozhodně výrazně účinnější než konzervativní léčba. Také ale nejsou zázrakem, který něco vyřeší za pacienta. Tím chci říct, že pacient po bariatrické operaci musí rovněž provést zcela zásadní změny ve svém životním stylu, ve stravovacích návycích, v pohybové aktivitě.

Samozřejmě, jedná se o velké chirurgické výkony a každý chirurgický výkon má své komplikace. Nicméně počet těchto komplikací je statisticky nižší než například u operací žlučníku. S konkrétními riziky jsou pacienti vždy seznámeni na konzultacích před plánovaným operačním výkonem.

K redukci váhy přispívá pravidelný pohyb. Mohl byste specifikovat, který typ aktivity je v tomto směru ideální a jak často by se jí člověk měl věnovat?

Mělo by to být zvoleno individuálně i podle preferencí pacienta. Obecně je vhodná aktivita typu chůze, plavání, jízdy na kole a podobně. U pa­cien­tů s výraznějšími stupni obezity by měly být voleny aktivity, které nezatěžují nadměrně klouby. Optimálně by měla být aktivita alespoň čtyřikrát týdně.

MUDr. Urbánek: Základním pohybem vhodným pro obézní je chůze po rovině, nejlépe se dvěma holemi (nordic walking). Ideál­ně 30 minut, nejlépe až 60 minut denně. Běh nedoporučujeme, může poškodit klouby, obézní netrénovaný jedinec nevydrží dlouho běžet a jeho kondice mu nedovolí, aby se vůbec dostal časově do pásma, kdy tělo začíná spalovat tuky (asi po 20 až 25 minutách pohybové aktivity).

Na druhou stranu, pokud obézní člověk zhubne na svou doporučenou hmotnost a má klouby v pořádku, osobně jsem pro běh všemi deseti. Pravidelné i delší běhání může pomoci k dlouhodobému udržení váhového úbytku. Tam, kde nemocné klouby neumožní chůzi, můžeme zkusit orbitrack (eliptický trenažér, pozn. red.), spinningové kolo nebo rotoped. Aerobní aktivita by měla být spojena vždy s posilováním, nejlépe pod dohledem erudovaného trenéra. Pohyb je nutný ke zlepšení kondice a podporuje nárůst svaloviny. A o to nám jde na prvním místě.

MUDr. Hrubý: Nepochybně bez pohybu či obecně fyzické aktivity je redukce váhy těžko představitelná a obtížná. Vyplývá to ze samé podstaty váhové redukce, kdy musíte dosáhnout vyššího energetického výdeje nebo obecně vyšší energetické potřeby, než je energetický příjem. Nicméně pohybová aktivita musí být opatrně dávkovaná. Nemůžete po obézním pacientovi chtít, aby si šel každý den zaběhat. To by přesáhlo jeho možnosti a mohlo by ho to i zdravotně ohrozit. Proto se vždy postupuje individuálně a začíná se u nejpřirozenějšího pohybu – chůze.

Obecně je doporučováno věnovat pohybu s přiměřenou zátěží alespoň 30 minut pětkrát týdně. Postupně s úbytkem váhy je možné intenzitu zvyšovat. Osobně doporučuji kolo, na němž nejsou přetěžovány velké klouby – kyčle, kolena.

Po výrazném váhovém úbytku nemusí být pacient nijak limitován; sám mám pacienty, kteří po zhubnutí po bariatrickém výkonu běhají maraton.

Která zdravotní rizika s sebou obezita nese?

prof. Haluzík: Zvyšuje riziko cukrovky, vysokého krevního tlaku a také onemocnění srdce a cév. Zvyšuje také zátěž nosných kloubů a celkově vede ke zkrácení života až o pět let.

MUDr. Urbánek: Prakticky vše, na co pomyslíme. Cukrovku, vysoký tlak, vysoké tuky v krvi, spojitost s řadou nádorových chorob, nemoci zažívací soustavy, deprese, nemoci pohybového aparátu, endokrinní nemoci, ischemickou chorobu srdeční, zbytnění levé komory srdeční, cévní mozkové příhody, psychosociální komplikace, syndrom spánkové apnoe, zhoršení průběhu onemocněním SARS-2 a další. Dnes hovoříme o tom, že jsme zdraví tak, jak zdravé máme cévy. Obezita významně cévní systém poškozuje a zkracuje tak náš život.

MUDr. Hrubý: Mnohá a významná. Obezita je spojena s takzvaným metabolickým syndromem, u obézních pacientů se rozvíjí cukrovka II. typu, hypertenze, spánková apnoe. Ale obezita je již i prokázaným rizikovým faktorem pro vznik maligních onemocnění. Rozhodně tedy obezita není kosmetický problém a odborníci, kteří obezitu léčí ať konzervativně, nebo chirurgicky, neléčí siluetu pacienta, ale jeho chorobu – obezitu. Protože pokud s obezitou pacient něco neudělá, potom, a to je statisticky prokázáno, jej připraví o 10 a více let života.

V souvislosti s onemocněním covid-19 se často jako riziková skupina zmiňují právě obézní lidé. Dá se říct, proč je covid-19 pro obézní pacienty nebezpečnější než pro lidi s normální hmotností?

prof. Haluzík: Obezita je jednoznačně významný rizikový faktor pro těžší průběh a vyšší výskyt komplikací covid-19.

MUDr. Urbánek: Obezita vede k těžší stěně hrudníku, která podporuje hypoventilaci, a bylo prokázáno, že snižuje poddajnost plic a zvyšuje jejich odpor. Tyto fyziologické parametry pak mohou zvýšit náchylnost obézních pacientů k rozvoji respiračního selhání. Letos byla publikována metaanalýza 22 studií o průběhu infekce SARS-CoV-2 u 30 141 pacientů. Zjistilo se, že u obézních pacientů je přibližně třikrát vyšší pravděpodobnost výskytu závažného onemocnění nebo rozvoje syndromu akutní dechové tísně (ARDS), 1,7krát vyšší je pravděpodobnost hospitalizace, 1,3krát vyšší pravděpodobnost přijetí na JIP a 1,7krát vyšší pravděpodobnost, že pacienti budou vyžadovat plicní ventilaci. I přes tento závažnější průběh nemoci nebyla obezita spojena se zvýšenou úmrtností na covid-19, pouze s jeho těžším průběhem. Riziko hospitalizace obézního proti neobéznímu je zvýšeno na 48 procent a souvisí s mírou komplikací, které má obézní jedinec (metabolické, kar­diovaskulární). Pro obézní je typická přítomnost chronického systémového zánětu (jsou zvýšeny takzvané cytokiny) a snížená schopnost imunitní reakce. Obezita je spojena se zvýšenou expresí ACE2, receptoru pro SARS-CoV-2, který je vyžadován pro vstup viru do lidského plicního bronchiálního epitelu. Je prokázán defekt v imunitních buňkách, které mají chránit hostitele (natural killers a MAIT buňky). Dalším možným vysvětlením je, že obézní pacienti vykazují chronický plicní zánět.

MUDr. Hrubý: Myslím, že covid-19 nám velmi důrazně ukázal, že obezita je nebezpečná. Je prokázáno, že obezita byla spojena s vyšší úmrtností na tuto infekci, a zcela nejrizikovější kombinací byli obézní kardiaci s diabetem. A tato kombinace chorob je velmi častá. Věřím, že to řadu lidí s obezitou přivede k zamyšlení nad jejich stavem a začnou spolu s odborníky pracovat na zlepšení.

I obézní člověk může být podvyživený. Jak je to možné?

prof. Haluzík: Obézní pa­cien­ti mohou mít sice nadbytek tuku, ale často mají také nedostatek svalové hmoty. Je to často důsledkem nevhodného složení potravy v kombinaci s nedostatkem fyzické aktivity.

MUDr. Urbánek: Pokud obézní pacient drží opakovaně diety (například hladovky), kde chybí dostatek bílkovin, minerálů a stopových prvků, dochází časem k proteinové malnutrici. Po každém jojo-efektu, který následuje po předchozí dietě, se u něj zmnoží jen tuková tkáň a tělu chybí bílkoviny. Je to rozdíl ve srovnání s podvýživou, kterou vídáme třeba u dětí z afrického kontinentu, které jsou již od pohledu extrémně hubené. Na obézním to nevidíme, ale při vyšetření má významně snížené bílkoviny v krvi, chybí mu různé stopové prvky, hlavně železo. Nedostatek proteinů se může ukázat i při vyšetření takzvanou bioimpedancí, kdy vidíme snížený obsah svaloviny v těle. Je to dobrý motivační prvek, jak přesvědčit jedince k hubnutí, sportu a jídelníčku bohatému na bílkoviny, které tam předtím chyběly.

MUDr. Hrubý: Je to právě otázka vyvážené diety. Většina populace má dietu postavenou s přebytkem sacharidů a tuků. Bílkovin bývá často nedostatek. To potom může vést v krajních případech k závažným poruchám, až k takzvané sarkopenické obezitě, stavu, kdy pacient má zcela vychudlou svalovou soustavu a nadbytek tuku.

V čem spočívá přínos snižování hmotnosti pod dohledem odborníka? A jak takového odborníka poznat?

prof. Haluzík: Měl by to být lékař zabývající se obezitou, který zároveň spolupracuje s dalšími odborníky – nutričním terapeutem, psychologem a podobně. Pro pacienty s těžší obezitou s komplikacemi je nejlepší léčba v takzvaných obezitologických centrech, která jsou schopna zajistit i chirurgickou léčbu obezity.

MUDr. Urbánek: Za odborníka považuji, pokud hovoříme o lékařích, obezitologa. Je to nejčastěji internista či diabetolog, který absolvoval specializovaná školení a kurzy. Jde o specializaci, která není spojená zatím s atestací. Měl by vědět vše o dané chorobě. Pacienta by měl umět vyslechnout, vyšetřit, zjistit příčiny jeho onemocnění a ukázat mu, jakou cestou se dále ubírat. Obezitolog se dnes neobejde bez pomoci kvalifikované zdravotní sestry, nutričního specialisty a psychologa. Vhodná je i spolupráce s bariatrickým chirurgem. Pokud hledá obézní člověk odborníka jen na výživu (nutriční poradenství), měl by se vždy ptát, zdá má v tomto oboru vysokoškolské vzdělání (Bc., Mgr.).

MUDr. Hrubý: Léčba obézního pacienta není vedena jedním člověkem, je to týmová práce. V týmu pracují specialisté z řady odborností, kteří pacienta posuzují z mnoha hledisek a snaží se najít nejvhodnější řešení. Obezitolog, psycholog, nutricionista, fyzioterapeut, endokrinolog, plicař, diabetolog, bariatrický chirurg. Takto koncipovaný tým při dlouhodobé spolupráci dokáže pacienta dobře zhodnotit, doporučit mu vhodný postup, během hubnutí jej kontrolovat a uchránit před některými riziky, která se při neodborně vedené redukci mohou objevit. Dovolím si nabídnout některé webové stránky, které se otázkou obezity zabývají a na nichž mohou zájemci nalézt kontakty na odborná pracoviště: mojelecbaobezity.cz, obesity-news.cz nebo tloustneme.cz.

Které jsou hlavní předpoklady a podmínky pro to, aby byla redukce hmotnosti trvalá a nedocházelo k jo-jo efektu?

prof. Haluzík: Dlouhodobé sledování u odborníka, který v případě problémů může předepsat léky či doporučit jiný postup. Velmi důležitá je také motivace pacienta a podpora blízkých.

MUDr. Urbánek: Na prvním místě je to motivace pa­cien­ta změnit dosavadní styl života. Dále pak individuálně nastavený nový režimový program (jídelníček, pohyb). Trvalá (nejlépe celoživotní) spolupráce s obezitologem, nutričním specialistou a popřípadě i odborníkem na pohybovou aktivitu. Když má pacient cukrovku nebo ischemickou chorobu srdeční, je jaksi samozřejmé, že jej celoživotně sleduje diabetolog či kardiolog. Přesně totéž by mělo platit pro obézní. Pokud je obézní u nás sledován, jsou kontroly zpočátku po jednom měsíci a poté od jednoho do tří měsíců. Pokud je po chirurgickém výkonu, sledujeme pacienta co šest měsíců.

MUDr. Hrubý: Jednoznačně zdůrazňuji uvědomění, motivaci a vůli pacienta po změně.

Kolika procentům vašich pacientů se podaří trvalá redukce hmotnosti?

prof. Haluzík: Nemám přesně spočítaná procenta, ale zejména u dobře edukovaných pacientů po chirurgické léčbě obezity může být dlouhodobá úspěšnost i více než 50 procent.

MUDr. Urbánek: Každý měsíc vyšetříme v naší ordinaci 30 až 40 nových pacientů a na kontrolu přichází průměrně 120 až 150 již léčených. Bohužel minimálně 50 procent pacientů po prvním vyšetření nepřijde a nikdy už je nevidíme. A to absolvují 1,5hodinové vyšetření u obezitologa a nutričního specialisty. Představa řady pacientů o hubnutí je velmi zkreslená. Jejich očekávání jsou velká a cíle často nereálné vzhledem k věku, závažnosti obezity, přidruženým chorobám a možnostem pohybové aktivity.

Léčba obézního pacienta je velmi obtížná. V době, kdy se dnes rutinně dávají stenty do cév, implantujeme elektrody do mozku, umíme vyměnit jakýkoli kloub, transplantujeme téměř každý orgán, naši obézní pacienti očekávají, že takový zázrak dokáže i obezitologie. Například padesátiletá žena pracuje v třísměnném provozu, celý život neprovozovala žádnou pohybovou aktivitu, má velmi chabé znalosti o výživě a chce zhubnout ze 140 na 70 kg. Nejlépe tak za jeden rok. Odbornou a dlouhodobou pomoc nutričního specialisty odmítne, protože by si za ni musela platit. Bariatrickou operaci také nechce, i když je to pro ni jediné řešení. Když jí nakonec sdělím, že 70 kilogramů podle svých představ do roka nezhubne, zklamaně odejde a už se nevrátí…

Když nám dlouhodobě hubne a dochází na kontroly 10 až 20 procent všech pacientů, kteří se rozhodli hubnout, bereme to za velký úspěch. Ale i kdybych měl denně jen jednoho pacienta, který zhubl, zlepšil se tím jeho zdravotní stav a kvalita jeho života, odcházím z práce s dobrým pocitem.

MUDr. Hrubý: Čistě konzervativní přístup má poměrně vysokou míru selhání, v intervalu pěti let selže až 90 procent pacientů. Po bariatrických operacích dosahuje dlouhodobě dobrého výsledku 50 procent pacientů, 30 procent rovněž selhává.


Přihlásit