Cukrovka

Obsah únorového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 2/2021 Obsah únorového dTestu

Publikováno v časopise 1/2021

Cukrovkou onemocní v Česku ročně až 60 tisíc nových lidí, více než 20 tisíc na ni v ČR každý rok zemře. Jak diabetes vzniká, jaká omezení z této diagnózy plynou a jak se tato rozšířená choroba léčí? Ptali jsme se prof. MUDr. Jana Škrhy, DrSc., předního českého odborníka na léčbu cukrovky a předsedy České diabetologické společnosti.

Rozlišujeme dva základní typy cukrovky, první a druhý. Můžete čtenářům vysvětlit, v čem se tyto dva typy liší?

Klasifikace diabetu se v průběhu let měnila. V posledních více než třiceti letech používáme rozlišení na diabetes 1. a 2. typu.

Cukrovka 1. typu vyžaduje od zjištění léčbu inzulinem, neboť buňky ve slinivce, které jej tvoří, zanikly vlivem složitého procesu s tvorbou protilátek namířených proti nim. Tato cukrovka se proto řadí k autoimunitním onemocněním, při nichž organismus vytváří protilátky proti vlastním tkáním. Součástí onemocnění je genetická vloha, která je potřebná k rozvoji nemoci.

Cukrovka 2. typu má také genetickou podmíněnost, která je ale jiná než u cukrovky 1. typu a je tvořena kombinací různých genů. Tato vloha přechází z generace na generaci a vytváří předpoklad k rozvoji cukrovky. Aby se nemoc objevila, vstupují do hry další faktory, k nimž patří způsob života, tedy zejména nedostatek pohybu, přejídání a s tím související obezita.

S přírůstkem hmotnosti se zhoršuje účinnost inzulinu, hormonu, který reguluje přeměnu látkovou a podmiňuje též odklízení krevního cukru glukózy do buněk. Horší účinek inzulinu způsobuje větší nároky na jeho uvolnění ze slinivky, přičemž u člověka s výše uvedenou dědičnou dispozicí postupně dochází k nedostatku hormonu, a navíc i u tohoto druhu cukrovky buněk s inzulinem postupně ubývá. Tato cukrovka se nemusí ze začátku léčit inzulinem, stačí tablety.

Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.

Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze, pracuje na 3. interní klinice 1. LF UK, kde je více než dvacet let vedoucím Laboratoře pro endokrinologii a metabolismus. Zabývá se především biochemií a patofyziologií diabetu a jeho komplikací. Je autorem pěti monografií, řady kapitol v monografiích a stovek sdělení v časopisech. Od roku 1990 je členem výboru České diabetologické společnosti, od roku 2018 v roli předsedy. Je též místopředsedou České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Je zástupcem České lékařské společnosti v European Union of Medical Specialists se sídlem v Bruselu. Od roku 2006 je prorektorem Univerzity Karlovy.

Dědičnost tedy hraje v případě cukrovky podstatnou roli?

U rozvoje cukrovky hraje úlohu vloha, jde o genetickou podmíněnost. Člověk, který nemá genetickou dispozici ke vzniku cukrovky, toto onemocnění nedostane. Problém je však složitější, protože k některým změnám může docházet i v průběhu života a ty se mohou přenášet na další generaci. V současné době víme, že různé typy cukrovky, tedy nejen 1. a 2. typu, mají různou dědičnost a stále přibývá poznatků o nově objevených genech. Je zřejmé, že se nejedná ani z tohoto pohledu o jednu nemoc, ale že jde o skupinu nemocí, které se vyznačují zvýšenou hladinou krevního cukru glukózy v krvi.

Jako rizikový faktor pro vznik cukrovky jste zmínil obezitu. Mohl byste vyjmenovat i některé další?

Obezita je typickou příčinou, která je důsledkem nepoměru mezi větším příjmem a menším výdejem energie. Proto je ubývání fyzické aktivity jedním z hlavních faktorů rozvoje cukrovky 2. typu. Fyzická aktivita vede ke zvýšenému odklízení látek, které při hromadění mají negativní vliv na působení inzulinu a současně mohou zhoršovat jeho uvolňování ze slinivky. Konzumace větších porcí jídla pak zmíněnou energetickou bilanci dále zhorší.

Často nezůstává jen u nadváhy nebo obezity, ale přidružují se k nim i další změny, jako zvýšený krevní tlak či poruchy tukových látek, které mohou dále zhoršovat regulaci látkové přeměny (metabolismu). V případě postižení štítné žlázy s průkazem protilátek se může později objevit i cukrovka, která má obdobný původ.

Říká se, že kdo jí hodně sladkého, má větší pravděpodobnost, že cukrovkou onemocní. Je na tomto tvrzení něco pravdy nebo jde o mýtus?

Nejde ani tak o sladkosti ve smyslu cukrů jako o změny vycházející z tuků, které pak podmiňují rozvoj cukrovky 2. typu. Současné poznatky ukazují, že mnohem významnější jsou právě tuky než cukry, neboť dlouhodobými změnami tuků a jejich ukládáním se mění slinivka a další orgány, což napomáhá rozvoji diabetu. Tedy z tohoto pohledu je konzumace sladkostí spíše mýtem.

Které jsou první příznaky začínající cukrovky? Může je na sobě poznat sám pacient?

Klasickým příznakem diabetu je zvýšená žízeň, vedoucí k pití většího objemu nápojů, současně s častějším močením a celkovým pocitem únavy. Zatímco tyto příznaky mohou vést pacienta k lékaři, a takto je to typicky u cukrovky 1. typu, u mnoha pacientů s cukrovkou 2. typu se onemocnění rozvíjí plíživě a bez zřetelných příznaků. Někdy si pacient může stěžovat jen na únavu. Mnohdy však je začátek zcela bez příznaků a cukrovku může odhalit jen stanovení glykemie (krevního cukru).

Proto má zásadní význam preventivní prohlídka u praktického lékaře, která u pacientů od 45 let věku má být každé dva roky. Pokud není provedena, pacient pak může mít cukrovku 2. typu zcela bez příznaků i několik let, uvádí se dokonce deset let, a teprve vyšetření glykemie (někdy i zcela náhodně) chorobu odhalí. Jindy se stanoví diagnóza cukrovky při novém onemocnění, kdy se mohou již vyskytovat její komplikace, které dovedou pacienta k vyšetření. Pacient si může stěžovat na zhoršení zraku nebo na zhoršený cit v prstech rukou, který jej pak dovede k lékaři.

Jak probíhá samotná léčba cukrovky?

Léčba cukrovky zahrnuje jednak úpravu životního stylu, jednak léčbu speciálními léky. Pacient je hned na začátku instruován o vhodné životosprávě, tedy potřebné fyzické aktivitě, pokud možno každodenní, a dále o vhodné stravě po stránce složení i množství.

Pohyb i stravování patří ke zcela zásadním opatřením, která má každý diabetik ve svých rukou, podobně jako zákaz kouření. Bohužel právě tyto tři zásady se málo dodržují a to pak vede k oslabení účinku podávaných léků. Při návštěvě pacienta v ordinaci je proto důležité věnovat se zásadám dodržování správného životního stylu. Vlastní léčbě tabletami, inzulinem či dalšími léky je věnována samostatná pozornost. Pacient má být veden k samostatnému rozhodování a poznání své nemoci, aby byl schopen každodenně uplatňovat správná opatření a hlavně aby o nich byl sám přesvědčen.

Je možné se z cukrovky zcela vyléčit?

Cukrovka je od stanovení diagnózy onemocnění na celý život. Její léčbou se mohou docílit výborné výsledky, takže se organismus přiblíží stavu zdravého člověka. Vzhledem k faktorům dědičnosti, tedy genetické podmíněnosti, nelze cukrovku vyléčit, neboť vloha zůstává, ale onemocnění lze úspěšně zkompenzovat.

V současné době je život diabetiků v průměru o deset let delší, než tomu bylo před třiceti lety. To je způsobeno lepšími výsledky dosahovanými léčbou této nemoci.

U některých výkonů, například u bariatrických operací (chirurgické úkony k léčbě obezity, například bandáž žaludku, pozn. red.) obézních diabetiků, se někdy uvádí, že se cukrovka vyléčila, ale nejde o zcela správné vyjádření, protože sice došlo k výraznému zlepšení až k normě (takzvané remisi), ale to neznamená, že cukrovka zmizela.

Laici si často myslí, že každý cukrovkář si musí píchat inzulin. Je to pravda? Pokud ne, v jakém případě je píchání inzulinu nutné?

Diabetik si píchá inzulin jen v situaci, kdy je to nezbytné či potřebné. U diabetika 1. typu hned od začátku, tedy od stanovení diagnózy, u diabetika 2. typu pak ve fázi, kdy již tablety nestačí. V takovém případě se často kombinují tablety s inzulinem, kdežto v pozdějších stadiích může být nezbytný jen inzulin.

Vedle toho jsou situace, kdy diabetik léčený tabletami potřebuje inzulin přechodně, například kolem operace, při závažném onemocnění apod.

Jakou dietu musí cukrovkáři držet?

O dietách při cukrovce existuje řada pojednání a současně diety procházejí velkým historickým vývojem. Ve stručnosti je třeba uvést, že diabetik má mít nastavenou vhodnou dietu individuálně, a proto existují mezi pacienty značné rozdíly.

Zatímco mladý a rostoucí organismus, například dětský diabetik s cukrovkou 1. typu, je v současné době veden k volné dietě, která se prakticky neliší od situace u zdravého člověka, dieta diabetika s cukrovkou 2. typu, který je současně obézní, potřebuje v první řadě snížit obsah kalorií. V takovém případě je zapotřebí redukční dieta s obsahem například kolem 1200 kcal. Pokud diabetik má možnost jen omezeného pohybu, například při postižení kyčelních nebo kolenních kloubů artrózou, pak je třeba volit dietu přísnější, má-li mít určitý efekt.


Přestože existují speciální diety, například nízkosacharidová, vysokotuková, veganská a řada dalších, může nezřídka postačit jen celková redukce konzumované stravy, ale s vyloučením nevhodných pokrmů (tučné sýry, salámy, sladkosti a podobně). Každopádně má být dieta volena u pacienta zcela konkrétně. Vedle obsahu (kvality) a množství (kvantity) je třeba s diabetikem probrat i rozložení během dne. Nevhodné jsou bohaté večeře u osob, které přes den nemají čas na jídlo a vše nechávají na večer. Rozbor jídelníčku je proto základním požadavkem pro vedení diabetika, neboť je součástí léčebného plánu.

Jaká specifika má tato nemoc u dětí?

V dětském věku se vedle diabetu 1. typu mohou vyskytovat i jiné typy a jejich léčba se odvíjí od přesné diagnózy. Tedy ani u dětí nemusí jít jen o cukrovku 1. typu s potřebou aplikace inzulinu, neboť právě v této životní etapě se mohou vyskytovat různé geneticky podmíněné poruchy. To je specifická problematika patřící do rukou zkušených pediatrických diabetologů.

Role rodiny hraje v péči o pacienta významnou úlohu a vedle toho se musí správně reagovat i na etapu vývoje dětského diabetika. Vhodný psychologický přístup může v době dospívání značně přispět k požadovaným léčebným výsledkům. Je tudíž jasné, že přístup k dětskému diabetikovi je jiný než k dospělému pacientovi.

Cukrovka se často objevuje i v těhotenství, přičemž po čase zase zmizí. Proč tomu tak je?

Během těhotenství se objevuje těhotenský, nebo též gestační, diabetes, který však zahrnuje vedle diabetu velmi často i prediabetes, poruchu, při níž jsou glykemie hraniční nebo jen mírně zvýšené. Tyto změny jsou způsobeny změnami hormonů v průběhu těhotenství.

Po těhotenství při obnově normální hormonální situace tato porucha mizí. To pak může vést k představě, že cukrovka zmizela. Ale pokud v průběhu těhotenství vznikne skutečná cukrovka, pak většinou po těhotenství zůstává i nadále.

Z tohoto pohledu je pojem „těhotenská cukrovka“ nebo též „gestační diabetes“ poněkud zavádějícím pojmem, neboť zahrnuje nejen diabetes v pravém slova smyslu, ale ve většině případů i „předstupeň“ cukrovky.

Pokud je cukrovka léčená, nese s sebou nějaká zdravotní omezení? Jaká?

Zdravotní omezení při cukrovce vyplývají jednak z její vývojové fáze, jednak z jejího charakteru a výskytu komplikací. Zatímco dobře vedená cukrovka nemusí řadu let vést ke zdravotním omezením, rozvoj komplikací se pak může promítat do různých omezení podle charakteru postižení.

Pokročilé oční komplikace nebo onemocnění ledvin s potřebou dialyzační léčby mohou vést i k omezení některých činností. Jindy těžší porucha nervů může podmínit různá postižení funkce orgánů. Vedle bolestí v končetinách se mohou vyskytovat poruchy vyprazdňování žaludku, průjmy a tak dále. Podobně postižení dolních končetin s výskytem vředů na chodidlech může značně zhoršovat hybnost pacienta a tím i jeho celkovou kvalitu života.

Moderní současná léčba však může podstatně zmírnit některé změny, které byly dříve mnohem častější. Základním požadavkem však je nejen dlouhodobé nastavení správně volené léčby od počátku onemocnění, ale i dodržování potřebných opatření pacientem, neboť jen tak lze předcházet pozdním komplikacím.


V souvislosti s diabetem se mluví i o hypoglykemickém a hyperglykemickém stavu. O co se jedná, jak laik tyto stavy od sebe rozezná a jak může pomoci osobě, která se do stavu dostane?

Vystupňovaná odchylka od normálního stavu hladin krevního cukru znamená, že buď hladina klesne na nízkou či velmi nízkou úroveň, tedy hypoglykemii, anebo naopak vystoupá výrazně nad normální hodnoty, tedy do těžké hyperglykemie. Oba stavy mohou pak být provázeny až poruchou vědomí, takže se pak hovoří o kómatu.

Pokles hladiny glukózy se projeví celou řadou příznaků podle toho, jak je tento pokles hluboký. Vedle celkové slabosti až na omdlení, studeného potu či rychlé srdeční akce se pak vyskytují potíže se zrakem (rozostřené vidění, dvojité vidění) a řada dalších příznaků. Nicméně dlouho léčený diabetik se může dostat rychle do stavu těžké hypoglykemie, aniž by si počínající příznaky uvědomil. Pokud se některé z příznaků objevují náhle u diabetika typicky léčeného inzulinem, pak je třeba rychle jednat, dát mu napít sladkého nápoje a následně pak i něco k jídlu, například pečivo.

Naopak vysoká hladina glykemie se rozvíjí, aniž by byla provázena většími příznaky, obvykle je však větší žízeň, dále únava a pokožka je suchá a teplá (na rozdíl od zpocené chladné kůže u hypoglykemie). Jen ověřením stavu pomocí naměřené glykemie, např. glukometrem, se pacient přesvědčí, že glykemie je vysoká a je třeba upravit léčbu. Při extrémnější hodnotě je pak vhodná konzultace s ošetřujícím lékařem. Rozvinutější stav se může vyskytovat jako první projev dosud nediagnostikovaného diabetu a v tom případě je ihned zapotřebí lékařská pomoc.

Jakým rizikům se vystavují lidé s neléčenou cukrovkou?

Každá cukrovka vyžaduje léčbu, která zahrnuje terapeutický trojúhelník, tedy fyzickou aktivitu, vhodná dietní opatření a léky. Pokud se cukrovka neléčí, může dospět do hyperglykemického stavu až kómatu (s poruchou vědomí), které může vyústit u rizikových pacientů až do úmrtí.

V současné době má být léčený diabetik poučený natolik, že takto popsaný stav by se neměl vyvinout, pokud není vyvolán jinou závažnou okolností (zánětem plic, celkovou těžkou infekcí apod.). Extrémní případy vyžadují velmi intenzivní léčbu v nemocnici, často pak na jednotce intenzívní péče. Pokud není stav cukrovky dlouhodobě dobrý, rozvíjejí se chronické komplikace, zejména postižení cév, a s nimi spojené změny v jednotlivých orgánech. Proto správná a účinná léčba cukrovky má pro život diabetika zcela zásadní význam a jeho vlastní přístup k nemoci může značně ovlivnit její další vývoj.

Existuje nějaká prevence vzniku cukrovky?

Již na počátku bylo uvedeno, že cukrovka je podmíněna genetikou, tedy dědičnými vlohami. Jednotlivé vlohy, respektive geny, nejsou dopředu u člověka známé, takže preventivní opatření se týkají všech lidí. V rodinách, kde se cukrovka vyskytla, by to mělo být o to víc potřebné. A je to celkem jednoduché – nastolit správný životní styl, životosprávu, od nejútlejšího věku. Vedení dítěte k pohybové aktivitě a ke správnému jídelníčku je naprosto nezastupitelné.

Bohužel moderní doba, zejména v rozvinutých zemích, tomu moc nenahrává. Denně aspoň půl hodiny rychlé chůze nebo 2–3 km pěšky je požadavkem nejen u diabetiků, ale v obecné populaci. Stále více se využívají i krokoměry, takže nad pět tisíc kroků denně je jistě dobrým základem. Strava, která je pestrá a jejíž energetický obsah nepřevyšuje denní výdej energie, je druhým požadavkem. V případě příjmu vyššího, než je výdej energie, kdy začne váha stoupat, je třeba více omezovat jídlo.

Vedle těchto opatření je samozřejmě preferováno nekuřáctví (u kuřáků se vyskytuje cukrovka až dvakrát častěji než u nekuřáků). Tato opatření jsou v zásadě jednoduchá, ale mnohdy se obtížně dodržují. Mělo by se na ně dbát od dětského věku, aby si mladý člověk vštěpoval, co je pro něho důležité.
 

Historie diabetu


  • Ač si někdo může myslet, že cukrovka je nemocí moderní doby, opak je pravdou. První zmínka o diabetu pochází už z poloviny 16. století př. n. l. a zapsána je na egyptském Ebersově papyru. Ten popisuje cukrovku jako onemocnění s neznámou příčinou, které se projevuje velkou žízní a častým močením pacienta, jehož tělo se – alespoň podle zmíněného dokumentu – postupně rozpouští v moči a postižený následně umírá. Staří Egypťané se snažili cukrovku i léčit; k tomuto účelu používali směs sladkého piva, pšeničného zrní, naklíčených kukuřičných zrn a zeleného cypřiše.
  • Ve 2. století př. n. l. se o cukrovce zmiňuje žák slavného lékaře Hippokrata, Aretaios z Kappadokie. Pojmenovává příznaky cukrovky a poprvé tuto chorobu označuje jako diabetes (z řeckého procházet, protékat).
  • Zajímavý objev je připisován lékaři Thomasi Willisovi, který údajně v roce 1674 zjistil, že moč diabetiků je sladká jako med. Do lékařské praxe zavedl ochutnávání moči a k názvu diabetes připojil přídavné jméno mellitus (latinsky medový).
  • Na konci 19. století zjišťují díky pokusům na psech lékaři Joseph von Mering a Oskar Minkowski, že při ovlivnění funkce slinivky břišní se začnou objevovat příznaky diabetu. Jejich následovník Edward Sharpey-Schafer pak dokázal, že látka ovlivňující metabolismus cukru vzniká právě ve slinivce.
  • Převrat v léčbě cukrovky nastal až v roce 1921, kdy lékař Frederick Grant Banting se svým pomocníkem a studentem medicíny Charlesem Herbertem Bestem objevil ve zvířecí slinivce látku, po které u psů klesá hladina cukru v krvi. Tuto látku nazvali inzulin a později svůj pokus zopakovali i na člověku. Tím prvním byl 13letý diabetik Leonard Thompson, který se stal prvním pacientem na světě úspěšně léčeným inzulinem. Brzy jej následovala řada dalších a inzulin se postupně začal rozšiřovat do celého světa. Od roku 1923 se začal používat i v Československu.

Přihlásit