Nesnášenlivost potravin a potravinové alergie

Obsah listopadového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 11/2020 Obsah listopadového dTestu

Publikováno v časopise 4/2020

Nesnášenlivost některých potravin či přímo alergie na ně jsou poměrně častým zdravotním omezením jednadvacátého století. Čím to je, že se o nich v poslední době tolik mluví, jak vznikají či jak závažné jsou jejich důsledky? Zeptali jsme se odborníků v oboru alergologie a imunologie.

V poslední době je čím dál častěji a v různých souvislostech slyšet o potravinových alergiích a intolerancích. Zvyšuje se jejich výskyt v populaci?

MUDr. Martin Fuchs, Nemocnice na Bulovce: Problematice je věnována vyšší pozornost jak ze strany laiků, tak i odborníků. Proto se zdá, že potravinových alergií (PA) i potravinových intolerancí (PI) přibývá. Asi ne, ale jsou více popularizovány a snad i lépe diagnostikovány.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc., FN Hradec Králové: Důvodů pro zvýšený výskyt těchto patologií je několik. Zdůrazněme rychlou proměnu života lidí, která se odráží na jejich stravování. Jíme příliš stravy živočišného původu. Přitom by přirozeně měla převládat strava rostlinného původu. Ta obsahuje složky, jež stimulují střevní mikrobiotu (dříve mikroflóra, tedy mikroorganismy, které žijí v trávicí soustavě, pozn. red.), která má obecně blahodárné účinky na naše zdraví. Lidé stále více postrádají kontakt s přirozenými mikrobiálními podněty. Naproti tomu jsme vystaveni škodlivinám v životním prostředí.

MUDr. Ivana Šetinová, Immunia, s.r.o., Praha: Výskyt PA skutečně narůstá, a to již od kojeneckého věku. Je to imunologický fenomén 21. století.

MUDr. Helena Posová, CSc., VFN, Praha: Nárůst různých alergických projevů je nezpochybnitelný hlavně v takzvaných vyspělých zemích, mezi něž patří i Česká republika. U PI záleží trošku na tom, jak je rozdělíme a definujeme, protože třeba u lepku se toto označení historicky používá i pro klasickou celiakii, což je závažné celoživotní autoimunitní onemocnění, jehož nárůst je dán i výrazně zlepšenou diagnostikou. Existuje ale také takzvaná neceliakální intolerance lepku, která se většinou projeví v zátěžových obdobích života a je přechodná, a pak také módní vlna bezlepkové diety, kdy to vypadá, že intolerancí lepku trpí většina populace.

MUDr. Martin Fuchs

Vystudoval 3. lékařskou fakultu UK. Má atestace z pediatrie a alergologie a klinické imunologie. Působil jako primář na dětském oddělení Fakultní nemocnice Bulovka, nyní pracuje v soukromém zařízení Immunoflow. Zde založil ambulanci alergologie a klinické imunologie se zaměřením na alergie potravinového původu, kterou i vede. Je členem výboru České společnosti alergologie a klinické imunologie, autorem řady přednášek, odborných článků a monografie Alergie číhá v jídle a pití. Je spolupracovníkem iniciativy 1000 dní do života, která vzdělává dětské lékaře i rodiče v oblasti dětské výživy.

Prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.

Vystudoval Přírodovědeckou fakultu UJEP Brno, vědeckou disertaci obhájil na 1. LF UK v Praze. Na LF UK v Hradci Králové byl jmenován profesorem lékařské imunologie. Působí jako přednosta Ústavu klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové. Je členem Vědecké rady LF UK v Hradci Králové a předsedou Oborové rady doktorského studijního programu Lékařská imunologie LF UK v Hradci Králové. Je autorem cenami ověnčených knih Klinická imunologie a monografie Imunologie člověka. Je autorem nebo spoluautorem stovek přednášek a publikací.

MUDr. Ivana Šetinová

Vystudovala 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy, obor všeobecné lékařství. Má atestace v oboru pediatrie 1. stupně a alergologie a klinické imunologie. Působila jako odborný lékař alergologie a klinické imunologie a zástupce primáře v Imunologickém centru Imumed, s.r.o. Nyní pracuje jako vedoucí lékařka ambulantní části v Centru prevence a léčby alergií a poruch imunity, Immunia, s.r.o. Je autorkou či spoluautorkou několika odborných textů o potravinových alergiích a intolerancích.

MUDr. Helena Posová, CSc.

Vystudovala 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy. Vyučuje mediky na Ústavu imunologie a mikrobiologie 1. lékařské fakulty UK. Pracuje jako primářka v imunologické laboratoři Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a působí zde také jako ambulantní imunoložka a alergoložka. Zároveň se věnuje klinickému výzkumu v laboratoři, publikuje a přednáší.

Čím je tento nárůst způsobený?

MUDr. Martin Fuchs: Jde o relativní nárůst, PA je k 5 % v populaci, PI také k 5 %. Mezi PI není ale započítána laktózová intolerance (LI), té je totiž až 20 % v populaci a celkové statistiky by vysoce zkreslila.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Jde o rychlou  měnu životních podmínek, kdy jsme za zhruba tři generace ztratili kontakt s přírodou, který je ve své podstatě žádoucí. Naopak, život v současných podmínkách neposkytuje dostatek žádoucích podnětů, aby byl náš imunitní systém dobře regulován.

MUDr. Ivana Šetinová: PA je komplexní nemoc, na jejímž vzniku se podílejí interakce vrozených genetických dispozic s faktory zevního prostředí. A právě vlivy zevního prostředí (takzvané vlivy epigenetické) mohou významně ovlivnit toleranci k určité potravině. Mohou zapnout spící (takzvané vypnuté) geny, které se pak klinicky projeví.

Na vnějších faktorech se významně podílí výživa, jejíž vliv začíná již v těhotenství a akcentuje se v prvních měsících života. Hovoříme o nutričním programování. Správné načasování výživy (takzvané okno imunologické tolerance) ale není jediným faktorem.

Zkoumá se i vliv hyperkalorické stravy včetně související obezity, vitamínů (především vitamínu D), antioxidantů, omega-3 polynasycených mastných kyselin. Důležitou roli hraje i střevní mikrobion (totéž co střevní mikrobiota, dříve mikroflóra, viz výše, pozn. red.).

Riziko PA stoupá u porodů ukončených císařským řezem, při kterých nedochází u novorozence ke kontaktu s mikrobiální flórou porodních cest matky. Riziko PA klesá s farmářským způsobem života. Hovoříme o takzvané hygienické hypotéze. Na zvýšení výskytu, respektive prevalence (podíl počtu jedinců trpících danou nemocí a počtu všech jedinců ve sledované populaci, pozn. red.) PA, má podíl také zlepšení diagnostiky potravinové alergie a intolerance.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Nárůst potravinových alergií odpovídá zvyšování počtu alergiků celkově. Potravinová alergie v kojeneckém věku je označovaná za první krok takzvaného alergického pochodu, kdy se zhruba u poloviny kojenců alergických zvláště na bílkoviny kravského mléka do šesti let věku objeví i rýma a dechové potíže.

Potravinová alergie se ale objevuje během celého života, může se poprvé projevit i v hodně pozdním věku. Alergie je považovaná za civilizační chorobu a její nárůst je připisován hlavně změně způsobu života, hovoří se o takzvaném západním stylu a znečištěném prostředí. U většiny intolerancí hraje největší roli způsob stravování, hlavně uspěchaný životní styl, nebo je provázejí různé střevní potíže, jako jsou záněty a nádory. Mohou být také následkem léčby, zejména ozařování.

V čem se liší potravinové alergie a potravinové intolerance?

MUDr. Martin Fuchs: Rozdíl je v příčině. PA má příčinu v nadměrné specifické imunologické odpovědi. Pojem „specifická odpověď“ je veledůležitý, imunita musí na potravinový antigen, což je většinou bílkovina, specificky odpovědět – například tvorbou specifických alergických protilátek nebo aktivací specifických imunokompetentních buněk (různé typy bílých krvinek).

Naopak PI nemá se specifickou imunitou nic společného, důvody jsou víceméně metabolické, tedy porucha trávení a vstřebávání zejména na úrovni „porouchaných“ enzymů a/nebo porouchaných slizničních bariér. Důsledek ale může být shodný, tedy například nějaký břišní diskomfort. Proto se o PA a PI často hovoří dohromady, přitom by se měly striktně odlišovat. Mají jinou diagnostiku, prognózu, rizika a přes zdánlivě podobnou dietu mají často i zcela jinou léčbu.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Mezi těmito patologiemi je zásadní rozdíl. Bohužel, často jsou nejenom laickou veřejností zaměňovány. Příčinou potravní alergie je alergický zánět, který je u dotyčných osob vyvolán expozicí (vystavením, pozn. red.) alergenům přítomným v potravě.

Intolerance znamená nesnášenlivost určité složky potravy. Patofyziologické mechanismy jsou naprosto odlišné od mechanismů způsobujících potravinovou alergii. Nejčastěji se jedná o intoleranci laktózy (nesnášenlivost syrového mléka) a intoleranci lepku, která se projevuje velmi rozmanitě. Nejzávažnější formou intolerance lepku je celiakie.

MUDr. Ivana Šetinová: Mezi PA a PI je zásadní rozdíl. PA vzniká na imunologickém podkladě, u potravinové intolerance dochází k nesnášenlivosti potraviny v důsledku jiných, nejčastěji enzymatických, poruch.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Zásadní rozdíl je z pohledu závažnosti onemocnění. Pokud nepočítám celiakii, potravinové intolerance obecně považujeme za více či méně obtěžující poruchy, které ale mohou být komplikované nedostatkem některých živin. U potravinového alergika může v některých případech i nepatrné množství alergenu vést k anafylaktickému šoku, což je život ohrožující stav. Obecně jsou alergické projevy důsledkem imunologických reakcí na pro organismus jinak neškodný alergen. Intolerance jsou způsobené poruchou vstřebávání či trávení potravy ve střevě.

Jakou roli hraje při vzniku potravinové alergie a intolerance dědičnost?

MUDr. Martin Fuchs: Vysokou, ostatně jako téměř u všech onemocnění. Pro PA (ale i astma, alergickou rýmu, ekzém a jiná onemocnění) má genetickou dispozici několik desítek procent populace – v Evropě je dnes okolo 40 % atopiků, tedy těch, co jsou nositeli některých genů (už jich je známo několik set) možného alergického onemocnění. Dědičnost je u PA podmíněna více geny, takže zatím diagnosticky pro praxi nedostupná.

Naopak některé PI mají genetickou podstatu přesně definovanou, proto se dnes dají i slušně předpovědět, například právě zmiňovaná laktózová intolerance, do jisté míry i glutenová intolerance (celiakie). Vyšetření je ale drahé a vyžaduje dobrou interpretaci, do rukou laiků rozhodně nepatří.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: V případě potravinové alergie je jistá malá míra genetické predispozice. Jednoduše řečeno: pokud někdo z rodičů touto imunopatologií trpí, je riziko alergie u dítěte větší v porovnání s dítětem, jehož rodiče alergií netrpí. Toto riziko však není výrazně zvýšeno. Naproti tomu je intolerance lepku jasně vázaná na genetickou dispozici, konkrétně určité formy molekul HLA.

MUDr. Ivana Šetinová: Základními mechanismy podílejícími se na rozvoji PA je porucha imunitní tolerance, zejména změněná funkce imunitních buněk. PA je geneticky různorodá, což je příčinou značné variability klinických příznaků. Bylo popsáno několik desítek genů, které regulují navození tolerance k potravinovým bílkovinám.

Riziko vývoje PA se zvyšuje s pozitivní rodinnou anamnézou, především s výskytem potravinové alergie v přímém příbuzenstvu. Existuje například vysoké riziko přenosu dispozice alergie na arašídy u potomka, jehož rodič nebo starší sourozenec tuto PA má. Dále byla prokázána souvislost PA s genetickým defektem epiteliálního proteinu kůže, tzv. filagrinu, který má zásadní vliv na správnou bariérovou funkci kůže.

U dětí s atopickým ekzémem, u kterých je přítomna tato genetická mutace, se zvyšuje pravděpodobnost potravinové alergie kvůli snadnějšímu průchodu potravinové bílkoviny do hlubších vrstev kůže. Tím dochází k jejímu kontaktu s imunitními buňkami, což vede ke vzniku přecitlivělosti na danou potravinu. Hovoříme o vzniku přecitlivělosti kožní cestou, která byla prokázána například u alergie na arašídy, vejce nebo kravské mléko.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Dědičnost alergie je v současné době intenzivně studována, ale prozatím byly pouze vytipovány geny, které by mohly být za alergické projevy odpovědné. Člověka, který má genetickou predispozici stát se alergikem, označujeme jako atopika.

Atopie má polygenní základ, to znamená, že se na vývoji alergie uplatňuje řada genů. Genetická predispozice ale nutně neznamená, že se alergie musí projevit i klinicky, to závisí na různých faktorech prostředí. Nicméně epidemiologické studie ukazují, že vloha pro vznik alergie je vyšší, pokud máme alergického sourozence (cca 30 %), a samozřejmě nejvyšší, pokud jsou alergičtí oba rodiče (cca 50 %).

U intolerancí je genetická predispozice popisována u laktózové intolerance, která je mnohem častější u mimoevropských populací. Celiakie se objevuje pouze u jedinců s určitým typem takzvaných HLA antigenů. I zde ale platí, že genetická predispozice neznamená, že se onemocnění opravdu rozvine.

Lze PA a PI nějak předcházet, například správným jídelníčkem v raném věku?

MUDr. Martin Fuchs: PA se předcházet dá jen velmi těžko; předně není jasné, u koho propukne a u koho nikoli. Riziko PA potomka je sice vyšší u alergických rodičů, ale eliminační strategie (diety těhotných nebo kojících matek) mohou být i kontraproduktivní. Takže zdravá výživa matky i dítěte jistě ano, ale ne preventivní eliminační diety. Důležité je i načasování nemléčné výživy, má se začít od ukončeného čtvrtého měsíce věku dítěte, optimálně v té době plně kojeného.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Každé dítě by mělo být kojeno mateřským mlékem dostatečně dlouho. Kojení představuje jasný protektivní prvek, který brání rozvoji imunopatologií.

Kojenému dítěti však musí být v přesném intervalu, ne dříve než před ukončeným čtvrtým měsícem a ne později než po ukončeném šestém měsíci, vřazena pevná strava, která postupně obsahuje všechny složky potravy. V tomto období se totiž otvírá takzvané tolerizační okno, kdy je v slizničním a systémovém imunitním systému nastavena síť homeostatických regulací, které zajistí toleranci složek potravy v dospělosti.

MUDr. Ivana Šetinová: Vzhledem k tomu, že na epigenetických faktorech se významně podílí výživa, je důležité správné načasování zavádění příkrmů u kojenců v době takzvaného okna imunologické tolerance mezi čtvrtým až šestým měsícem věku dítěte. Dále významnou preventivní roli hraje i délka kojení. Ochranný vliv má kojení alespoň do šestého měsíce věku dítěte.


MUDr. Helena Posová, CSc.: Správný jídelníček v raném věku je nesmírně důležitý. V určitém období byla snaha co nejvíce oddalovat zařazování jiné než mléčné stravy do jídelníčku kojence, ale ukázalo se, že to spíše vede k nárůstu alergií a hlavně celiakie, a doporučení se postupně revidovala.

U lepku je nyní doporučováno zařadit jej po dokončeném čtvrtém měsíci věku, a to nejdéle do dokončení šestého měsíce věku dítěte. Ostatní potraviny se postupně přidávají také v tomto období, ideální je, pokud maminka v tomto období kojí. Pokud se objeví reakce, většinou kožní, je nutné potravinu z jídelníčku na několik měsíců vyloučit. To platí i pro případy, kdy k reakci dojde při plném kojení, pak by měla potravinu (velmi často je to kravské mléko, kdy je nejčastěji postižen trávicí trakt) z jídelníčku vyloučit maminka a dítěti tuto potravinu zařazovat později. Tuto situaci i opětovné zařazení potraviny je nutné konzultovat s lékařem.

Jak se PA a PI projevují a co dělat v případě, že u sebe člověk příznaky jednoho či druhého zpozoruje?

MUDr. Martin Fuchs: K projevům PA patří postižení trávicího traktu (např. nevolnost, zvracení, bolesti, křeče, průjmy, patologická stolice včetně hlenu a krve aj.), kůže (ekzém, kopřivky) a respiračního traktu (kašel, rýma, astmatické dušnosti aj.). U dětí není výjimkou neprospívání, chudokrevnost a další, i méně specifické příznaky.

PI se většinou projevuje postižením trávicího traktu v popředí s rozmanitým břišním diskomfortem. Mimostřevní obtíže jsou známější například u celiakie.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Příznaky potravních alergií a intolerancí jsou velmi rozmanité a nelze je jednoduše popsat. Každý má možnost vyhledat lékařskou péči. První linii představují praktičtí lékaři a pediatři, kteří následně indikují vyšetření u specialistů, nejčastěji alergologů, kožních lékařů, gastroenterologů.

MUDr. Ivana Šetinová: PA může mít celou řadu různých projevů, které se mohou navzájem i zcela libovolně kombinovat. Pokud se příznaky omezí jen na místo těla, které přišlo s potravinou do kontaktu, pak hovoříme o lokalizovaných projevech. Tyto příznaky patří k těm lehčím a většinou i méně nebezpečným. Odhalení vztahu mezi potravinou a udávanými obtížemi obvykle nebývá problém. Nejtypičtějším příkladem je takzvaný orální alergický syndrom (OAS). Konzumace potraviny je provázena svěděním až pálením, někdy i otoky sliznice v dutině ústní. Lokalizované projevy se mohou objevit také po kontaktu potraviny s kůží.

Závažnější a pro zdraví nebezpečnější jsou alergické příznaky celkové, generalizované. Ty mají nejčastěji (až v 80 %) podobu rozsáhlých kožních příznaků, jako je zarudnutí, svědění kůže, výsev kopřivky. Mohou být také provázené otoky. Časné alergické projevy začínají bezprostředně po konzumaci potraviny, maximálně do 2 hodin.

Součástí komplexnějších a závažnějších alergických reakcí na potraviny jsou pak příznaky související s dýchacím ústrojím – vodnatý výtok z nosu, svědění očí s otoky očních víček, rizikový je otok v oblasti hrtanu. K dalším závažným příznakům patří astmatický záchvat. Dále se mohou vyskytovat projevy trávicí – zvracení, křeče, průjem. Ty jsou již součástí celkové alergické reakce s rizikem rozvoje nejzávažnější klinické formy potravinové alergie, takzvané anafylaktické reakce.

Nástup této systémové reakce bývá náhlý, někdy až prudký, a rozvine se typicky během několika minut. Kromě výše uvedených příznaků se nakonec přidávají i příznaky oběhové – bušení srdce, poruchy srdečního rytmu, pokles krevního tlaku provázený poruchami prokrvení (bledost) a poruchami vědomí (zmatenost, úzkost, mdloba, až bezvědomí).

Příznaky potravinové alergie mohou být i jiného imunologického typu, než je časná reakce. Hovoříme o oddáleném typu přecitlivělosti. Oddálené reakce nastupují opožděně, více než dvě hodiny po konzumaci potraviny. Mohou sem patřit obtíže spojené s polykáním, pálením žáhy, projevy gastroezofageálního reflexu nebo různé typy trávicího diskomfortu. K příznakům opožděné PA patří i projevy atopického ekzému.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Potravinové intolerance se projevují různými zažívacími potížemi, mezi které patří hlavně nadýmání a průjmy. Pokud jsou potíže intenzivní, je nutné vyhledat lékaře hlavně k vyloučení celiakie.

Projevy potravinové alergie se liší u kojenců a batolat, kde jsou nejčastěji na kůži (atopický ekzém) a ve formě zvracení, průjmů nebo hlenu či krve ve stolici. Pokud se jedná pouze o drobné a přechodné kožní projevy s jasnou vyvolávající příčinou (potravinou), je nutné potravinu vyloučit a další postup konzultovat s lékařem při pravidelné návštěvě.

Při střevních a přetrvávajících kožních potížích je nutné časně konzultovat s dětským lékařem a zvážit i alergologické vyšetření, protože správně řešená potravinová alergie v kojeneckém věku nemusí vždy pokračovat do dospělosti. U starších dětí a hlavně u dospělých se také setkáváme s kožními a zažívacími projevy, ale i různými otoky a svěděním v dutině ústní. Tady je nutná konzultace s lékařem, protože je potřeba odhalit alergen, kterému bychom se měli vyhnout, a také konzultovat co dělat, pokud by došlo k otoku dýchacích cest nebo celkové reakci, anafylaktickému šoku.


Jaká z potravinových alergií a intolerancí má nejvážnější projevy a důsledky?

MUDr. Martin Fuchs: PA může vyústit až do šokového stavu – anafylaktické reakce. Spouštěčem mohou být překvapivě i základní potraviny (mléko, vejce). Pro rychlou, život ohrožující anafylaxi jsou ale známější například ořechy, ryby a korýši.

U PI jsou podmínkou celoživotní diety, mohou tak významně ovlivnit kvalitu života, byť jejich porušení – na rozdíl od některých PA – život neohrozí.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Je těžko vybrat nejzávažnější. Potravní alergie, například na arašídy, ale i jiné složky potravy, může vést k rozvoji anafylaxe, která může člověka dokonce usmrtit v průběhu několika minut. Zákeřná je intolerance lepku, která má velmi pestré příznaky, jež na první pohled nemusejí vést k podezření na celiakii. Máme však vysoce specifické laboratorní testy, kterými lze intoleranci lepku prokázat.

MUDr. Ivana Šetinová: Nejzávažnější klinickou formou potravinové alergie je celková alergická reakce s projevy rozvoje anafylaktického šoku. Ten ohrožuje pacienta přímo na životě. Tyto celkové alergické reakce způsobují potravinové bílkoviny stabilní, vysoce odolné vůči varu a enzymatickému trávení. Jedná se nejčastěji o bílkoviny ořechů, semen a ryb.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Nejvážnějším projevem je anafylaktický šok, tedy celková reakce organismu, kdy může dojít ke kolapsovému stavu, dechovým potížím a zástavě srdce. U dospělých tento stav vyvolají nejčastěji ořechy (hlavně arašídy), ryby mořské i sladkovodní, korýši (například krevety) a měkkýši (například ústřice).

Tento závažný stav mohou vyvolat i různá semínka (mák, sezam), ale i jiné potraviny. Zde je problém, že k vyvolání tohoto život ohrožujícího stavu stačí opravdu minimální množství alergenu. Alergik na mák si jistě nekoupí makovou buchtu, ale k reakci stačí i zbloudilá maková zrnka v rohlíku. Také u kojenců se můžeme setkat s tímto závažným stavem.

Co se děje v případě, že lékař alergii či potravinovou intoleranci diagnostikuje; dá se jedno či druhé léčit nebo dokonce vyléčit?

MUDr. Martin Fuchs: Léčit se dá, léčit se v řadě případů i musí. Vyléčit se skoro nikdy nedají (vždyť jde o genetická onemocnění), ale dostat takzvaně pod kontrolu – to ano. Platí to jak pro PA, tak i pro PI.

Zásadní je dieta, respektive vysazení příčiny: u PA příčinné bílkoviny (například mléčného kaseinu, vaječného ovomukoidu, broskvového lipid transfer proteinu, luštěninového leguminu aj.), u PI těžko stravitelného nebo nestravitelného substrátu (například mléčný cukr, lepek, ovocná fruktóza, histamin a jiné biogenní aminy).

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Nejúčinnějším způsobem je eliminace složky potravy z jídelníčku, vůči které je daný člověk alergický nebo intolerantní. Pokud citlivý člověk není těmto složkám vystaven, nemůže dojít ke klinickým projevům alergie nebo intolerance.

MUDr. Ivana Šetinová: Základní léčbou potravinové alergie je důsledné vyloučení dané potraviny z jídelníčku pacienta. Pacient, který je ohrožen závažnou potravinovou alergickou reakcí, musí být vybaven pohotovostním balíčkem včetně adrenalinového pera s návodem k jeho použití. Musí být poučen a zacvičen v jeho aplikaci.

Zatím ve fázi klinických studií je snaha aktivně ovlivnit navození orální tolerance, tedy navodit neodpovídavost imunitního systému na danou potravinu takzvanou orální imunoterapií. Principem je podávání malých vzestupných dávek potravinové bílkoviny v určených časových intervalech s cílem navodit stav, kdy imunitní systém přestane na podávané dávky reagovat nepřiměřeně. Vzhledem k vysokému riziku nežádoucích reakcí je tato forma léčby zatím jen ve fázi klinických studií a v ČR se dosud neprovádí.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Potravinové intolerance obecně bývají vyvolány různými poruchami zažívacího traktu, například zánětem či nádorem, nebo i psychickými poruchami. Zde po odstranění příčiny dojde k vymizení potíží. To právě neplatí pro celiakii, kde i po vymizení potíží je nutné v bezlepkové dietě pokračovat.

U potravinových alergií malých dětí je při přísném dodržování eliminační diety určitá naděje na úplné vymizení alergických potíží v pozdějším věku. U dospělých je většinou nutné vyřadit potravinu z jídelníčku, obvykle nevadí tepelně upravené potraviny (alergik na jablka může jablečný štrúdl). Léky (antihistaminika) mohou tlumit potíže a jsou spolu s adrenalinovým perem důležité hlavně pro prevenci rozvoje celkové reakce.

Jako častý alergen zmiňujete ořechy. Jaké má jejich nesnášenlivost, případně alergie na ně, projevy a na co si při ní dávat pozor? Například i řada výrobků, které neobsahují ořechy, uvádí na obalu upozornění, že výrobek může obsahovat stopy ořechů…

MUDr. Martin Fuchs: U ořechů půjde vždy o PA. Ořechy a příbuzná semena obsahují okolo pěti až šesti velmi rizikových bílkovin, které mají potenciál spustit celkovou alergickou reakci. Například arašídový konglutin je rizikem až pro 1 % evropské populace a pro zlomek dokonce rizikem život ohrožujícím.


Pro tento zlomek (u nás jen desítky pacientů v celé ČR) populace je údaj „může obsahovat stopy ořechů“ závazný, byť nemusí být pravdivý. Výrobci se tímto označením „kryjí“, ořechy (arašídy) sice do produktu cíleně nedávají, ale s arašídem v provozu jinak pracují. Tímto způsobem se mohou do produktu dostat stopy alergenu – například stopami pro lepek je dle Státní zemědělské a potravinářské inspekce maximálně 50 mg na 1 kilogram produktu. Pro ořechy to je podobné. A pacienti, kteří reagují anafylaxí i na pouhé miligramy, existují, byť jich opravdu není moc.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Skořápkové ořechy, ale i jiné potraviny, například již zmíněné arašídy, mohou dokonce ve stopových množstvích způsobit závažné zdravotní obtíže. Ze zákona musí být na všech potravinách, případně výrobcích, uvedeno složení s upozorněním na přítomnost alergenu. Každý pacient, který má prokázanou alergii, se musí potravinám a výrobkům obsahujícím daný alergen naprosto vyhnout.

MUDr. Ivana Šetinová: Alergie na stromové ořechy i na arašídy má v našich zemích dva klinické fenotypy (klinické projevy, pozn.red.). Rizikovým fenotypem je alergie na stabilní bílkoviny ořechů, nejčastěji ze skupiny takzvaných zásobních bílkovin. Tato alergie se projevuje celkovými klinickými příznaky s rizikem rozvoje anafylaktické reakce. Těmto pacientům vadí také tepelně zpracované ořechy i ve stopovém množství. Je proto důležité pacienty v těchto případech upozornit i na možnost skrytých alergenů ve stopových množstvích.

Druhým, méně závažným fenotypem je zkřížená reaktivita u pylových alergiků mezi pyly a bílkovinami ořechů, které mají vysokou podobnost molekul. Tyto bílkoviny jsou labilní, nejsou odolné ani vůči varu, ani enzymatickému trávení. Pacientům vadí především čerstvé formy ořechů a obtíže se projevují takzvaným orálním alergickým syndromem lokalizovaným v dutině ústní (svědění, otok sliznice). Pacienti nejsou ve většině případů ohroženi závažnou celkovou alergickou reakcí.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Alergie na ořechy je opravdu velmi častá a patří k těm nebezpečným, vyvolávajícím celkovou reakci. Nejčastěji reagujeme na burské oříšky, ale reakci mohou vyvolat všechny typy. K alergické reakci stačí i stopové množství, proto bychom upozornění na obalech měli brát vážně. Alergie má také tendenci rozšiřovat se, to znamená, že pokud reagujeme na jeden typ ořechů, velmi často časem zareagujeme i na jiné typy.

Hodně diskutovaným tématem je také alergie na lepek či jeho nesnášenlivost, respektive fakt, že jej vyřazují z jídelníčku i lidé, kteří jej normálně tolerují. Jak se díváte na vyřazování lepku ze stravy, pokud lidé netrpí jeho nesnášenlivostí?

MUDr. Martin Fuchs: PA na lepek trpí 1 % populace, PI na lepek (tedy celiakií) trpí také 1 % populace. Neceliakální lepková (pšeničná) senzitivita je asi do 5 % populace (tato diagnóza není oficiálně uznána, připouští se však i v odborných kruzích). Takže těch, kteří mohou z bezlepkové diety (BLD) mít prospěch, nebude u nás víc než 5 %. Ale procento lidí s bezlepkovou dietou je přitom až 20 %! Kde se stala chyba?

Zodpovědné jsou sociální sítě, lidský strach, katastrofální stravovací zlozvyky, návyky i stereotypy nastavené dvacátým stoletím a s tím související nárůst obtíží typu „dráždivé tračníky“, ale i nedůslednost nás lékařů, ke kterým se pacient často ani nedostane.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Zde je snadná pomoc. Při podezření na nesnášenlivost lepku (gliadinu) lze odebrat krev a nechat si stanovit přítomnost autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze (anti tTg). Pokud je výsledek pozitivní, člověk s velkou jistotou lepek nesnáší. Diagnózu definitivně určí gastroenterolog.

Člověk s intolerancí lepku musí dodržovat takzvanou bezlepkovou dietu a úplně se vyvarovat kontaktu s lepkem v potravě. Opět poslouží informace na obalech. Pokud je výsledek tohoto testu negativní, lepek pro něj nepředstavuje žádné riziko.

Vyloučení lepku z potravy významně negativně ovlivní naše stravovací možnosti. Pokud pro to není objektivní důkaz celiakie, bezlepková dieta může člověku i škodit.

MUDr. Ivana Šetinová: Bezlepková dieta je nutná u lidí, u kterých byla diagnostikována celiakie nebo alergie na pšeničnou mouku. Dieta vede k vymizení klinických obtíží a zabraňuje vzniku nebezpečných komplikací. Přechodné dietní opatření má efekt na klinické obtíže i u pacientů s podezřením na neceliatickou citlivost na lepek.

Lepek ze svého jídelníčku vyřazují ale i ti, kteří nemají ani celiakii, ani intoleranci lepku. Americká dietetická společnost varuje, že bezlepková dieta způsobuje nedostatek nezbytných vitaminů a minerálů, jako jsou vitamin B12, vápník, železo, zinek, hořčík a především nedostatek vlákniny. Vysoké procento karbohydrátů v dietě může způsobit i projevy dráždivého tračníku. Bezlepková dieta také vede i k vyššímu kalorickému příjmu.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Vyřazení lepku z jídelníčku nepovažuji za tak nebezpečné jako jiná dobrovolná dietní omezení. Pacienti s celiakií na bezlepkové dietě nutričně nijak významně nestrádají. U nich je celoživotní dieta nutná a musí sledovat také stopová množství lepku, který může být i ve zmrzlině.

Pokud se ale někdo rozhodne pro bezlepkovou dietu z důvodů nějakých zažívacích potíží a dieta mu pomůže, je klidně možné, že se jedná o pacienta s nepoznanou celiakií. Tady je potřeba upozornit, že testy na celiakii, pokud držíme dietu, jsou negativní ještě několik měsíců po ukončení diety.

V posledních letech se v restauracích objevuje u podávaných jídel seznam alergenů. Dá se na toto opatření spolehnout?

MUDr. Martin Fuchs: Nic jiného nám nezbývá. Pod „kůži“ restaurací, školních jídelen a podobně se nařízení EU (č. 1169/2011 ze dne 25. října 2011, o poskytování informací o potravinách spotřebitelům) dostává jen velmi pomalu. Toto nařízení, platící pro 14 základních alergenů, je bezesporu správné, dodržování (respektive pochopení smyslu i principu) je ale o lidském faktoru.

Pravda je, že ten zlomeček populace reagující na miligramy potravinového alergenu do systému veřejného stravování raději nechodí. Pro ostatní s PA (drtivá většina) i PI (zejména pro celiaky a laktózové intoleranty) jsou údaje na jídelním lístku řekněme realitě odpovídající, a tím dostačující.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Toto opatření je dáno zákonem. Můžeme se na něj spolehnout. Pokud by tomu tak nebylo, poskytovatel služeb může být významně postižen.

MUDr. Ivana Šetinová: Dodržování nařízení Evropské unie č. 1169/2011, o poskytování informací o potravinách spotřebitelům, je povinností konečného výrobce, provozovatele a poskytovatele potravin balených i nebalených. Informační povinnost se vztahuje na 14 potravinových alergenů, které jsou podle EU nejčastější příčinou alergických reakcí. Tato pravidla platí také pro pokrmy nabízené v restauracích, jídelnách i jiných stravovacích zařízení. Za tyto údaje odpovídá provozovatel, údaje nesmí uvést spotřebitele v omyl. Pravidla pro poskytnutí povinných údajů jsou ustanovena legislativně a musí být správná.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Myslím, že úplně ne. Už jsem zažila, že v seznamu nebyl alergen, který v jídle evidentně byl. Navíc pro vyvolání alergické reakce stačí opravdu stopové množství, které se do jídla dostane nechtěně, kontaminací. Líbí se mi upozornění v naší toastárně, že jejich bezlepkový chléb je pečený v pekárně, kde se peče i chléb s lepkem.


Přihlásit