Únava známá neznámá (6. část)

Obsah říjnového vydání

Aktuální číslo časopisu dTest 10/2019 Obsah říjnového vydání

Vydáno: 8.7.2005   

Chronický únavový syndrom: Co je třeba vyloučit

Podrobné internistické vyšetření je třeba zaměřit na vyloučení infekční mononukleózy, nedostatku červených krvinek, chybění vitaminů a důležitých prvků (např. vitaminů skupiny B, železa, hořčíku, selenu), roztroušenou mozkomíšní sklerózu, lymeskou boreliózu, hypotyreózu, autoimunitní tyreoiditidu, tzv. systémová autoagresivní onemocnění a závažná postižení či dokonce selhávání funkce životně důležitých orgánů – srdce, jater a ledvin. Musíme vyloučit i chronické infekce, zhoubné nádory, a také alkoholismus či jinou drogovou závislost.

Doporučená vyšetření

Nemocný s chronickou únavou bude jistě kompletně vyšetřen, obvykle nejprve praktickým lékařem. Samozřejmostí je podrobná anamnéza zaměřená na možné vyvolávající a zhoršující příčiny a pečlivé fyzikální vyšetření. Kontrola tělesné hmotnosti, krevního tlaku a tělesné teploty je podmínkou. Vznikne-li podezření na komplikace nebo k vyloučení jiných onemocnění, bude provedeno EKG a RTG vyšetření hrudníku, sedimentace erytrocytů, krevní obraz se stanovením diferenciálního rozpočtu leukocytů, biochemické vyšetření jaterních enzymů, základních minerálů, urey, kreatininu a testů funkce štítné žlázy, samozřejmostí je chemické vyšetření moči a mikroskopické vyšetření močového sedimentu. V indikovaných případech s podezřením na chronický únavový syndrom je celkové vyšetření třeba doplnit imunologickým laboratorním vyšetřením – imunoglobuliny kvantitativně, imunoelek-troforéza krevního séra, jednotlivé složky a aktivita komplementu, cirkulující imunokomplexy, auto-protilátky, C-reaktivní protein, ASLO a Latex, subpopulace T lymfocytů a B lymfocyty, protilátky proti EBV, CMV, HSV a HIV. Vzhledem k stále častějšímu výskytu autoimunitní tyreoiditidy je vyšetření vhodné doplnit o stanovení specifických autoprotilátek. I z tohoto výčtu vyplývá potřeba spolupráce terénních lékařů se specializovanými pracovišti.

Léčba únavy

Únava je, jak jsme již vysvětlovali, příznak, který dává signál o tom, že něco není v organismu v pořádku. Proto, pokud se únava objeví, měli bychom nejprve pátrat po její příčině a pokusit se ji řešit. Nezbytný je ovšem komplexní přístup k pacientovi; tzn. že každého nemocného je nutné vidět jako celek a jako celkovou poruchu řešit i jeho onemocnění. Léčebný postup nemůže být tudíž pro všechny nemocné stejný, je nezbytné ke každému z nich přistupovat individuálně.

Sami však můžeme využít některých známých postupů k odstranění nebo alespoň zmírnění únavy. První, po čem většinou sáhneme, pokud pociťujeme únavu nebo vyčerpání, je obvykle káva nebo jiné osvěžující nápoje obsahující kofein. Podle některých názorů však existují vhodnější zdroje kofeinu než káva, neboť ta obsahuje minimálně tři látky příbuzné opiátům, což vysvětluje častý pocit útlumu po jejím pití. Tyto látky jsou nejenom zodpovědné za snížení stimulačního efektu kofeinu přítomného v kávě, ale možná i za vznik závislosti na kávě.

Guarana

Lepší a déletrvající stimulační efekt získáme s použitím guarany, výtažku z plodů jihoamerické liány paulinie nápojné (Paullinia cupana), pocházející z pralesů při březích Amazonky a Orinoka. Má zcela minimální nežádoucí vedlejší účinky na žaludek a kardiovaskulární systém. K dalším zdrojům kofeinu patří vedle guarany i černý nebo ještě lépe zelený čaj, obsahující navíc účinné antioxidační flavonoidy a také jihoamerický čaj herba maté, které postrádají většinu nežádoucích účinků kávy. Určitou alternativu k odstranění krátkodobé únavy představují také energetické nápoje s obsahem kofeinu nebo guarany. Mnohé z nich jsou obohaceny příznivě působícími minerály, vitaminy a dalšími přírodními látkami, např. aminokyselinami, cholinem nebo L-karnitinem.

Piracetam

Velmi významnou látkou, která se stala základem skupiny tzv. nootropních látek je piracetam. Piracetam je s úspěchem užíván ke zlepšení psychické výkonnosti, k odstranění únavy a vyčerpání, k podpoře mozkové činnosti u nemocných při lehké mozkové dysfunkci, při Alzheimerově chorobě, při senilní a alkoholické demenci, k léčbě následků iktu a hypoxického postižení mozku, apod. Piracetam většinou podáváme v dávce 800–1600 mg denně, i když v indikovaných případech může být dávka podstatně vyšší.

Ubichinon

Ubichinon, čili koenzym Q10, patří k nejdůležitějším biologicky aktivním látkám a jako takový působí v mitochondriích při uvolňování nitrobuněčné energie z jednotlivých živin. Ubichinon tak hraje významnou roli při tvorbě základního zdroje energie, adenozintrifosfátu (ATP). Současně patří k nejúčinnějším antioxidačním látkám, působícím proti vysoce reaktivním volným kyslíkovým radikálům. Ubichinon je účinný v prevenci postižení mozku při hypoxii; v laboratorních testech prokazatelně prodlužoval délku života laboratorních zvířat. U lidí zvyšuje hladiny serotoninu, nezbytného neurotransmiteru, snižuje pocity únavy a zlepšuje mentální funkce. Velmi pozitivně se uplatňuje i v metabolismu svalových buněk myokardu při kardiomyopatiích či ischemické chorobě srdeční a také při změnách příčně pruhovaného svalstva při chronickém únavovém syndromu. Denní léčebná dávka ubichinonu se pohybuje mezi 30–100 mg.

L-karnitin

Karnitin je přirozeně se vyskytující látka, která představuje nezbytnou součást řetězce, jímž se v mitochondriích tvoří v buněčném metabolismu energie. Nepřekvapuje tedy, že byla vyslovena domněnka, zda za celým problémem s chronickým únavovým syndromem nestojí jeho nedostatek. Potraviny živočišného původu obsahují většinou dostatečné množství karnitinu, organismus si však za normálních okolností vytváří i vlastní karnitin z aminokyselin lysinu a methioninu za účasti vitaminu C a dalších látek.

Léčebná kúra

Doporučujeme podávat ubichinon v kombinaci s energeticky bohatými substráty, které si navíc tělo nedokáže samo vytvořit. Patří mezi ně zvláště esenciální mastné kyseliny (omega-6 mastné kyseliny, gama linolenová kyselina – GLA). K jejich zdrojům patří rybí tuk (který však ne všem chutná) a olej ze semen pupalky dvouleté (Oenothera biennis). Pupalkový olej je přenášen přes mitochondriální membránu k ubichinonu pomocí třetí součásti tohoto léčebného komplexu – karnitinu. V praxi se nám tedy velmi osvědčila léčebná kúra, která kombinuje ubichinon spolu s pupalkovým olejem a L-karnitinem.

Léčba infekce

Pokud připustíme, že některé případy chronických únavových stavů mohou souviset s virovými nebo bakteriálními infekcemi, měli bychom správně volat po jejich cílené léčbě. Pokud máme podezření nebo na základě provedených vyšetření dokonce jistotu o původci zvýšených teplot, únavy a dalších obtíží, pak bude léčebný postup podstatně jednodušší než léčba „naslepo“. Pokud se prokáže lokalizovaný bakteriální zánět (např. ve vedlejších nosních dutinách, na kořenech infikovaných zubů, ve žlučníku nebo u žen v malé pánvi, připadá na prvním místě do úvahy snaha o radikálním odstranění infekce za použití punkce, extrakce nebo dokonce operace. Chirurgický výkon je dobré doplnit v některých případech antibiotickou léčbou, která sama o sobě nemívá potřebný efekt. Je to způsobeno tím, že do chronickým zánětem změněných ložisek pronikají antibiotika velmi špatně. Jejich průnik do ložisek lze podpořit buď současným podáním bakteriálních imunomodulátorů nebo přípravků systémové enzymoterapie. Pokud předpokládáme virovou infekci, máme léčebné možnosti více omezeny. K dispozici jsou pouze léky působící proti oparovému viru (herpes simplex virus) a viru vyvolávajícímu plané neštovice a pásový opar (varicella-zoster virus), z nichž je nejdéle v užívání acyklovir.

Léčba imunitní poruchy

Pokud jsou chronické únavové stavy provázeny změnami v imunitním stavu, je na místě zvážit použití imunomodulačních postupů, které upravují funkce imunitního systému. Příznivé zkušenosti jsme získali s podáváním injekcí gamaglobulinu Norga nitrosvalově. Efekt je možné očekávat zvláště u nemocných se sníženou koncentrací imunoglobulinů izotypu IgG, avšak až po delší době, obvykle po 10týdenní kúře. K velmi účinným lékům patří také metisoprinol, který vedle imunomodulačního efektu vykazuje i nepřímé protivirové působení, dále bakteriální imunomodulátory, které je vhodné u chronických zánětů zpočátku kombinovat s antibiotikem. Účinný je i transfer faktor, získaný z leukocytů a thymostimulin, připravovaný z telecích brzlíků. Dobrou zkušenost jsme získali i s léčbou levamizolem, zvláště u nemocných s chronickou lymskou boreliózou, toxoplazmózou nebo tkáňovou toxokarózou.

U řady nemocných s rozvinutou lymskou boreliózou se nám podařilo stabilizovat a v několika případech i výrazně zlepšit jejich stav kombinovanou léčbou protiinfekční a imunomodulační. Je totiž nutno si uvědomit, že v některých případech je baktérie záludně skrytá před obrannými mechanismy organismu a proto pouze léčba aktivující imunitní systém dokáže v kombinaci s antibiotiky úspěšně léčit zdánlivě neřešitelné průběhy chronické boreliózy.

Léčba imunomodulačními preparáty bývá někdy zpočátku provázena paradoxním zvýrazněním zánětlivých projevů, což je třeba chápat jako příznivé znamení. Je totiž zřejmé, že zánět je nejúčinnější obranou organismu, kterou se může vypořádat s chronickou infekcí. Zvýšenou teplotu a další nepříjemné projevy aktivace zánětu můžeme v případě potřeby tlumit paracetamolem, ibuprofenem nebo nověji selektivnějšími antipyretiky a nesteroidními antirevmatiky. Zkoušeny jsou i další léky, zasahující do imunitních a jiných biologických reakcí - jako např. již téměř deset let diskutovaný Ampligen. Ampligen je specifická forma upravené dvouvláknové ribonukleové kyseliny (dsRNA), vykazující imunomodulační a protivirové aktivity. Ampligen reguluje dva enzymatické nitrobuněčné systémy: již zmíněný systém 2-5A syntetáza/RNázaL a systém proteinkinázy P68. Ampligen je zkoušen u nemocných s AIDS a také s chronickým únavovým syndromem. Podle předběžných hodnocení se zdá, že výsledky v léčbě chronického únavového syndromu jsou velmi nadějné, avšak u nás zatím není ampligen k dispozici.

Glukokortikoidy

Je třeba zdůraznit, že všechny imunomodulační látky jsou kontraindikovány u nemocných s podezřením nebo dokonce již sledovaných pro autoimunitní onemocnění! Těmto nemocným, pokud nejsou jinak léčeni, nebo těm, u nichž jsou přítomny nepříjemné imunokomplexové projevy (bolesti svalů a kloubů), se příležitostně podávají malé dávky prednisonu nebo modernějšího metylprednisolonu. Druhým důvodem k podávání glukokortikoidů může být již zmíněné zjištění, že u nemocných s chronickým únavovým syndromem je prokazatelné snížení plazmatické koncentrace kortizolu (patrně jako projev nedostatečné aktivity osy hypotalamus - hypofýza – nadledviny). Z těchto důvodů jsou některými autory doporučovány dlouhodobě malé dávky hydrokortizonu. Teoreticky by však jistě byly vhodnější cílenější zásahy na vyšších úrovních kaskády hypotalamus – hypofýza – nadledviny.

Enzymoterapie

Určitou alternativu k léčbě kortikoidy, která je zatížena mnoha riziky, představuje naprosto bezpečná léčba preparáty systémové enzymoterapie (SET). Tato léčebná metoda spočívá v systémovém působení perorálně podávaných kombinací proteolytických enzymů (bromelainu, trypsinu, chymo-trypsinu, papainu) a dalších látek (rutinu), které jsou schopny příznivým způsobem zasahovat do mnohých biologických a také imunitních reakcí. Enzymové preparáty mají i určitý protivirový účinek (např. v léčbě herpes zoster se vyrovnají acykloviru), ale hlavně zánět optimalizující účinek, který se významně osvědčil u řady nemocných. Enzymy projevují i „imunonormalizační“ působení – dovedou posílit oslabenou imunitu a omezit imunopatologické reakce. Dokážou totiž rozkládat imunokomplexy a dokonce je i uvolňovat z tkáňové vazby. Bylo prokázáno, že preparáty SET podstatným způsobem potencují i efekt současně podaných antibiotik, zvláště usnadněním jejich průniku do zánětlivých ložisek. Příznivý efekt byl zaznamenán u nemocných s chronickými záněty vedlejších nosních dutin, se záněty gynekologickými a urologickými.

Echinacea

Pozitivní imunomodulační efekt, zejména stimulace fagocytózy, byl v řadě testů prokázán i po podání dalších přírodních přípravků, např. ze severoamerické rostliny třapatky nachové (Echinacea purpurea). V laboratorních testech byla po přidání extraktů z echinacey prokazována zvýšená aktivita NK buněk (přirozených zabíječů). Významně posílena byla i další obranná linie, a to tzv. „na protilátkách závislá buněčná cytotoxicita“ (ADCC) proti buňkám napadeným viry, např. HHV-6. Tyto i další laboratorní nálezy potvrzují pozitivní klinické zkušenosti s těmito léčivy. Echinaceové kapky podáváme obvykle dlouhodobě v denní dávce 3x20 kapek a v případě počínajících příznaků virové infekce dávku zvyšujeme až na 3x50 kapek denně.

Léčba dopadů stresu

Práce a rodinné záležitosti kladou stále rostoucí požadavky na náš čas a energii. Některé názory hovoří o tom, že více než 50 % populace v rozvinutých zemích trpí únavou a subjektivně vnímaným nedostatkem energie. Stres, únava, snížená fyzická výkonnost a vyčerpání se objevují, když tělo i duch jsou zatěžovány stresem nad hranici únosnosti.

Ženšen

Prostředkem, který je v Číně a jihovýchodní Asii užíván již více než 4000 let v léčbě a prevenci nejrůznějších nemocí, je ženšen (Panax ginseng, C. A. Meyer). V posledních letech se prokazuje, že látky obsažené v ženšenu jsou významnými adaptogeny, čili netoxickými látkami, normalizujícími funkce organismu a zvyšujícími jeho odolnost vůči stresu. Nejvýznamnější v klinické praxi je extrakt označovaný jako G115. Je zcela přírodním, standardizovaným výtažkem z nejkvalitnějšího bílého ženšenu, který byl v průběhu posledních 30 let důkladně klinicky testován. Podle výsledků klinických studií je zřejmé, že ženšen G115 přináší jednoduchý a efektivní způsob, jak si doplnit chybějící energii:

  • Zvyšuje využití kyslíku buňkami, a tím umožňuje tělu v případě zvýšené potřeby získat více energie.
  • Zkracuje dobu nutnou pro regeneraci organismu po zátěži stresující činností.
  • Redukuje únavu způsobenou kyselinou mléčnou a umožňuje tělu efektivněji využívat dostupné energetické rezervy.
  • Při zmírňování vlivu stresu působí přímo na centrální nervový systém.
  • Zvyšuje počet přirozených zabíječů a stabilizuje imunitní systém.

Není ženšen jako ženšen

Panax ginseng, C. A. Meyer je považován za jediný druh ženšenu vhodný pro lékařské použití, neboť pouze tento druh v podobě extraktu G115 byl podroben klinickým testům. Účinnost ženšenového výtažku G115 závisí na množství obsažených aktivních látek, kterých bylo zatím izolováno více než 200. Nejdůležitější je však obsah tzv. ginsenosidů, které jsou zodpovědné za většinu farmakologických vlastností ženšenu. Obsah jednotlivých ginsenosidů (kterých je několik desítek) závisí na druhu použitého ženšenu, na typu půdy a klimatických podmínkách, v kterých je ženšen pěstován. K tomu, aby bylo zajištěno, že v každém balení extraktu G115 je stejný obsah účinných látek, je nezbytná standardizace. Ta spočívá v zajištění stejného obsahu osmi nejdůležitějších ginsenosidů v každé dávce výtažku. Každá dávka obsahuje stejné množství aktivních látek a má stejný účinek. Tím se liší přípravky s účinnými látkami extraktu G115 od zcela anonymních výrobků s nejistým obsahem ženšenu.

G115 nemá okamžitý účinek, avšak jeho působení je dlouhodobé. Vědecké výzkumy prokázaly, že optimálních účinků bylo dosaženo po 6 až 8týdenní kúře. Nejkratší kúra by měla trvat 2 až 4 týdny. Není návykový ani při užívání po delší časové období. Navíc bylo příslušnými autoritami stanoveno, že G115 nemá dopingový účinek. Mohou jej tedy používat sportovci, dokonce bezprostředně před startem. Navíc působí jako účinná obrana proti volným radikálům, zkracuje čas nutný k odpočinku po fyzické únavě, léčí nespavost a stupňuje sexuální výkonnost. Zlepšuje myšlení, koncentraci, paměť i schopnost učení, stimuluje imunitní systém a zvyšuje odolnost proti nejrůznějším škodlivinám. Ženšen, např. extrakt G115 (je obsažen v přípravcích Ginsana a Geriavit), podáváme 100–200 mg denně, nejlépe po dobu 6–8 týdnů.

Eleuterokok a schizandra

Adaptogenní vlastnosti podobné ženšenu mají i účinné látky obsažené v eleuterokoku (Eleutherococcus senticosus) a schizandře (Schizandra chinensis); na rozdíl od ženšenu však nejsou k dispozici standardizované přípravky. Dopady stresu na organismus budou dále příznivě ovlivněny všemi antioxidačními prostředky, zvláště rostlinnými flavonoidy, vitaminem E, vitaminem C, selenem a ubichinonem.

Autor: MUDr. Martin Nouza, Centrum klinické imunologie, Praha

Diskuze

Přihlásit