Únava známá neznámá (5. část)

Obsah dubnového vydání

Aktuální číslo časopisu dTest 4/2019 Obsah dubnového vydání

Vydáno: 8.7.2005   

Příčiny chronického únavového syndromu

V průběhu více než dvaceti let byly vysloveny desítky teorií, některé byly popřeny, jiné zůstávají stále ve hře. Navíc stále přicházejí nové a nové zprávy z vědeckých laboratoří celého světa. Mezi nejpravděpodobnějšími představami o příčině chronického únavového syndromu (CFS) stále zůstávají teorie infekční, úzce spojená s představou o primární imunitní poruše, a představa o prvotním postižení centrální nervové soustavy. Nad těmito teoriemi se zastavíme podrobněji, některé další zmíníme jen okrajově.

Infekční původce

K úvahám o infekčním původu chronického únavového syndromu vedla lékaře četná historická pozorování malých epidemií a výskyt většího počtu případů v jednotlivých rodinách, ve školách nebo na pracovištích. Na infekční původ by mohl poukazovat i často náhlý začátek obtíží, obvykle navazující na jakési blíže neurčené horečnaté onemocnění. První podezření padlo na herpetické viry (zvláště virus Epsteina a Barrové, dobře známý EBV). Později byla předpokládána aktivní infekce dalšími herpetickými viry. Těch je známo v lidské patologii minimálně osm, mezi nimi mohou hrát nepříznivou roli i cytomegalovirus (CMV), ohrožující nenarozené děti a nemocné s těžkými imunodeficity, dále virus herpes simplex, vyvolávající u jakkoliv oslabených jedinců opary, nejčastěji rtů a kolem úst, ale i opary genitálu. Velké „naděje“ co do příčiny chronického únavového syndromu byly vkládány do lidského herpetického viru 6 (HHV-6). Dále se zvažovala účast spalničkového viru, některých enterovirů (Coxackie A a B) nebo retrovirů.
V posledních několika letech se objevily práce, svědčící o tom, že v krvi nemocných s chronickým únavovým syndromem se nalézají častěji protilátky proti viru, způsobujícímu Bornskou nemoc (BDV), onemocnění doposud známé pouze ve veterinární medicíně. U některých domácích zvířat vyvolává BDV nezvratné poškození mozku, u člověka se usuzuje na možné souvislosti s některými, převážně psychickými poruchami. Zcela pochopitelně se uvažovalo také o dosud neznámém viru. Novodobým „lovcům mikrobů“ se podařilo předložit několik nových adeptů z řad jak DNA, tak RNA virů. Mezi bakteriemi se nejčastěji uvádí původce lymské boreliózy, Borrelia burgdorferi, i když spíše než přímé působení bakterie se předpokládalo sekundární bakterií vyvolané imunopatologické působení. Podobné klinické obrazy jako chronický únavový syndrom mohou provázet i parazitární onemocnění, působená prvoky (toxoplazmóza) nebo červy (tkáňová toxokaróza).
Vzpomínám si v této souvislosti na nemocného, který se náhodně nakazil škrkavkami, a u něhož byla prokázána tkáňová toxokaróza. Třebaže byl řádně a opakovaně odpovídajícím způsobem léčen, dostavil se do naší ordinace s tím, že pro výrazné obtíže musel ukončit své podnikání. Stěžoval si na velikou únavu, bolesti kloubů a svalů, měl zvýšenou teplotu a bolesti v krku. (Možná se ptáte, jaký že rozdíl proti chronickému únavovému syndromu? Odpověď je jednoduchá – byla známa příčina.) Úpravu jeho neutěšeného stavu přinesla až komplexní imunomodulační léčba a celkově posilující léčba. Dnes je nemocný zcela bez problémů a dochází jen na občasné kontroly. Vrátil se nejen ke své náročné práci, ale prožívá se svou rodinou i každodenní radosti.
I když bylo uvažováno o nejrůznějších mikroorganismech, jednoznačná souvislost s chronickým únavovým syndromem nebyla prokázána s žádným z nich, naopak převažuje názor, že aktivace chronických virových infekcí (herpetické viry – EBV, cytomegalovirus) představuje spíše následek a průvodní jev onemocnění, charakterizovaného poruchou imunologického dohledu.

Imunitní porucha

Současný výzkum potvrdil to, co se dlouho předpokládalo – významnou spoluúčast poruchy imunity na rozvoji onemocnění. Přesná povaha této jistě komplexní a nespecifické poruchy není dosud plně objasněna. Nejčastěji je prokazováno zvýšení počtu CD8+ T lymfocytů, většinou vyjadřujících na svém povrchu znaky aktivace, a snížení funkce NK buněk, tzv. přirozených zabíječů, zodpovědných za dohled nad buňkami napadenými viry nebo změněnými nádorovým bujením. Několik prací prokázalo u nemocných chronickým únavovým syndromem zvýšené koncentrace cirkulujících imunokomplexů a protilátek izotypu IgG, jiné spíše častější přítomnost různých autoprotilátek.
Velký důraz je v současnosti věnován zkoumání odlišností v cytokinové síti. Pro roli neúčinně aktivovaného imunitního systému u nemocných chronickým únavovým syndromem s předpokládanou chronickou virovou infekcí hovoří i nálezy poruchy regulace nitrobuněčného protivirového systému 2-5A syntetáza/RNáza L. Nadějné výsledky tohoto výzkumu mají i praktické dopady. Podařilo se dokončit práce na přípravě běžněji dostupného diagnostického testu (Diagen), kterým budou vybíráni nemocní vhodní k další léčbě přípravkem Ampligen s  možným příznivým ovlivněním klinického stavu a úpravou zmiňovaných odchylek.

Stres

Zákonitou součástí vzniku a dalšího rozvoje chronického únavového syndromu je nadměrný, špatně zvládaný stres. Stres, přesahující schopnost adaptace, je škodlivý i pro zdravý organismus. Bylo opakovaně prokázáno, že stres sám o sobě oslabuje imunitní systém a zvyšuje náchylnost k infekčním chorobám, ale i nádorovým onemocněním. Fyzický, ale především emoční stres (ztráta blízkého člověka, živelná katastrofa, fyzické přetěžování, chirurgický zákrok, ztráta zaměstnání, stěhování atd.) často předchází nebo přímo stojí na počátku chronického únavového syndromu, později zhoršuje jeho průběh a nezřídka se podílí na nových vzplanutích již stabilizovaného onemocnění.
Vzpomeňme, jaký nepříznivý dopad na zdravotní stav našich postižených spoluobčanů měly katastrofální povodně, několik z nich je i v naší péči. Kolik nemocných s chronickým únavovým syndromem má v předchorobí náročnou stavbu rodinného domku, rozvody a pocity beznaděje po ztrátě zaměstnání. Ať tak nebo onak, vždy se snažíme nemocným doporučovat v maximální možné míře omezovat dopady stresu na jejich organismus.

Porucha centrální nervové soustavy

Vzhledem k tomu, že mnohé z  příznaků chronického únavového syndromu – zhoršení paměti a koncentrace, porucha rovnováhy, spánková porucha, parestézie, svalové bolesti a slabosti včetně únavy – upomínají na neurologické postižení, nelze se divit, že představa o poruše centrální nervové soustavy jako prvotní příčině chronického únavového syndromu má řadu zastánců. Jedna ze zajímavých teorií předpokládá infekční postižení aktivačního systému mozku, vycházejícího z  prodloužené míchy (ARAS). Tyto představy byly podpořeny experimentálními studiemi, které prokazují, že poškození aktivačného systému mozku vede ke změnám spánkového rytmu, k ospalosti a apatii. Lze je uspokojivě dát do souvislosti s nálezy při vyšetření magnetickou rezonancí, kdy byly u nemocných chronickým únavovým syndromem prokázány tzv. diskrétní změny – drobné, jasné skvrny – mozkového kmene a subkortikálních oblastí. Pozitronová emisní tomografie, což je postup ještě lépe zobrazující změny prokrvení mozku a také poruchy metabolismu mozkových buněk, svědčí pro snížené prokrvení určitých oblastí centrální nervové soustavy. Tyto změny však nejsou pro chronický únavový syndrom specifické. Obdobné změny aktivačního systému mozku jako u nemocných chronickým únavovým syndromem byly popsány i u pacientů s chronickou únavou po poliomyelitidě a s roztroušenou sklerózou. U těchto onemocnění je ovšem stejně jako u chronického únavového syndromu výrazná únava neodmyslitelným steskem.

Porucha osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny

Další představa o poruše centrální nervové soustavy vychází z odlišností osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny. Ukazuje se, že porucha tvorby neurotransmiterů a hormonů této osy může vést k celé řadě onemocnění a poruch. Při chronickém únavovém syndromu se prokazuje snížení sekrece hypotalamového CRH a zejména v kůře nadledvin tvořeného steroidu kortizolu. Není vyloučeno, že právě snížená koncentrace kortizolu je zodpovědná za řadu projevů chronického únavového syndromu, včetně sklonu k autoimunitním reakcím, snížené odolnosti vůči stresu a tak dále.

Nízký krevní tlak

Centrálního původu, tedy opět související s centrální nervovou soustavou, může být i další, nemocnými často zmiňovaná změna – velice nízký krevní tlak. Neznamená to samozřejmě, že by všichni lidé s nízkým tlakem museli mít chronický únavový syndrom! Přesto je jisté, že nízké hodnoty krevního tlaku mohou přispívat k jeho projevům (únava, slabost, poruchy vidění, závratě, poruchy paměti, orientace a koncentrace...). V posledních letech se hodně diskutují nálezy poruchy nervové regulace krevního tlaku. Zdá se, že zvýšením příjmu tekutin a soli, která tekutiny váže v organismu, a také použitím léků, které ovlivňují změněnou reaktivitu cév (betablokátory) nebo snižují vylučování soli (mineralokortikoidy), by bylo možné odstranit alespoň část nepříjemných příznaků chronického únavového syndromu.

Poruchy spánku

Součástí uvažovaných poruch, které souvisejí s centrální nervovou soustavou, je změna kvality spánku. Lidé, kteří doposud nevěděli, co je to nespavost, najednou hovoří o problémech s usínáním a zvláště pak s opakovaným nočním probouzením. A jiní, kterým stačilo jen 5 až 6 hodin spánku, stráví na lůžku 10 až 12 hodin, a přesto vstávají bez pocitu osvěžení. Studie prokázaly, že některé produkty imunitních buněk – cytokiny (např. interleukin-1) zasahují do regulace spánku. Na druhou stranu se ví, že spánek a hlavně jeho non-REM fáze má pozitivní vliv na imunitní funkce. Tyto skutečnosti tedy ukazují na propojení imunitního systému a centrální nervové soustavy při regulaci spánku. Porucha spánku, charakterizovaná změnami non-REM fáze, bývá považována za typický nález u nemocných se stavy provázenými těžkou únavou.
Jako nejpravděpodobnější příčina chronického únavového syndromu se v současné době zdá zatím blíže nespecifikovaná infekce, která vyvolává komplexní imunitní poruchu a současně tzv. diskrétní poškození centrální nervové soustavy. Těmito změnami, za účasti stresu a patrně přetrvávající infekce, se roztáčí začarovaný kruh, který dává vzniknout dalším a dalším poruchám.

Autor: MUDr. Martin Nouza, Centrum klinické imunologie, Praha

Diskuze

Přihlásit