Únava známá neznámá (4. část)

Obsah říjnového vydání

Aktuální číslo časopisu dTest 10/2019 Obsah říjnového vydání

Vydáno: 8.7.2005   

Nejvýznamnější jednotkou mezi „civilizačními“ únavovými stavy je chronický únavový syndrom. Nemoc, někdy ještě méně vhodně nazývaná jako syndrom chronické únavy a dodnes čekající na definitivní pojmenování, označujeme většinou mezinárodní zkratkou CFS (chronic fatigue syndrome). Je možno se setkat i se zkratkou CFIDS, která je upřednostňována některými specialisty a americkými pacientskými sdruženími a která vyjadřuje více představu výrazné úlohy imunitní poruchy při vzniku onemocnění (CFIDS – chronic fatigue and immune dysfunction syndrome).

Nejvýznamnější jednotkou mezi „civilizačními“ únavovými stavy je chronický únavový syndrom. Nemoc, někdy ještě méně vhodně nazývaná jako syndrom chronické únavy a dodnes čekající na definitivní pojmenování, označujeme většinou mezinárodní zkratkou CFS (chronic fatigue syndrome). Je možno se setkat i se zkratkou CFIDS, která je upřednostňována některými specialisty a americkými pacientskými sdruženími a která vyjadřuje více představu výrazné úlohy imunitní poruchy při vzniku onemocnění (CFIDS – chronic fatigue and immune dysfunction syndrome). Ve Velké Británii, Kanadě a také Austrálii se dosud převážně používá zkratka ME, vyjadřující označení choroby jako myalgická encefalomyelitida. I v těchto zemích se však postupně označení ME opouští a přechází se dnes na pojmenování ME/CFS (neboť někteří soudí, že ME je podskupinou CFS, tak jako je migréna součástí skupiny bolestí hlavy).

Únava a chronický únavový syndrom (CFS)
Chronický únavový syndrom je syndrom, čili soubor příznaků a stesků, u kterého nebyla zatím jednoznačně určena příčina. Je to onemocnění, o jehož existenci se dlouho sváděly boje, onemocnění, jehož zařazení, byť je uznáno takovými autoritami jako je Světová zdravotnická organizace (WHO) nebo Centrum pro kontrolu nemocí (CDC) v USA, je stále ještě předmětem diskusí a tahanic. Pohybuje se mezi psychickými poruchami na jedné straně a mezi poruchami imunity a infekcemi na straně druhé.

Příznaky
Základní, charakteristickou a naprosto nezbytnou podmínkou chronického únavového syndromu je únava. Není to však obyčejná, běžná únava, nýbrž únava chronická, nepopsatelná, nezměrná, spojená s hlubokým vyčerpáním, ohromným poklesem výkonnosti a naprostou ztrátou výdrže. Byla to paní Sylva H., která se mi před mnoha lety poprvé snažila přiblížit, co cítí:
„Víte, pane doktore, je to pocit, jako bych byla loutkou, která sedí někde v koutku, pak ji zvednou, někam s ní posunou, ruce a nohy jí zvedají pomocí provázků. Jenomže tak to bylo na začátku, teď mám, pane doktore, pocit, že sedím v koutku a nemůžu se ani pohnout, protože mi ty provázky přestřihli.“
Únava není ovšem jediným problémem chronického únavového syndromu. Nemocného současně trápí celá řada dalších obtíží. Patří k nim lehce zvýšené teploty, obvykle to není žádná horečka, ale jen subfebrilie, které obvykle nepřesahují 38 ˚C. Teploty trvají prakticky neustále a zvyšují se po sebemenší tělesné nebo duševní námaze. Dále se vyskytuje dlouhodobé škrábání a bolesti v krku, zvětšení a citlivost mízních uzlin, obvykle na krku za kývači, bolesti svalů, a to spontánní i při pohmatu, bolesti hlavy, nejčastěji v čele či za očima, otoky a bolesti malých i velkých kloubů, poruchy spánku, deprese a další neurologické a psychické změny – světloplachost, špatná koncentrace, porucha krátkodobé paměti a vštípivosti nových poznatků, poruchy vidění, předrážděnost, napětí, pocit vnitřního neklidu a úzkosti.
Chronický únavový syndrom může trvat několik měsíců i dlouhou řadu let, může mít průběh vcelku snesitelný, avšak může probíhat i pod obrazem trvale invalidizujícího onemocnění. Přestože byla vyslovena řada teorií, etiopatogeneze tohoto onemocnění je dosud obestřena tajemstvím, a přestože byl vyzkoušen obsáhlý seznam léků a léčebných postupů, účinná léčba není dosud známa.

Historie
Chronický únavový syndrom je považován za civilizační nemoc. Velký zájem vědy a medicíny vyvolal poprvé až v průběhu 80. let 20. století, lidé jím však trpěli nepochybně už v minulosti. Je k dispozici řada popisů obdobných stavů z 19. století (pravděpodobně jím trpěla i Florence Nightingaleová, významná anglická představitelka zdravotnictví a ošetřovatelství), kdy byly obdobné stavy označovány jako neurastenie, a existují zprávy ještě starší. Nemocní tehdy uváděli svalovou a pohybovou únavu, vyčerpání a slabost, bolesti v zádech, zvýšení tělesné teploty a problémy s krevním oběhem. Tyto stavy byly provázeny nespavostí, ztrátou koncentrace, podrážděností a depresivitou. Vzácné nebyly ani zažívací obtíže, bolesti hlavy a mdloby. V této souvislosti si jistě vzpomeneme na užívání různých čichacích solí a čpavku.

Epidemie
Od počátku minulého století byly zaznamenávány jak ojedinělé případy, tak i různě velké epidemie (Los Angeles 1934, Island 1948, Švýcarsko ve 40. letech, Royal Free Hospital v Londýně 1955). Zatím poslední větší epidemie byla zaznamenána v roce 1984 v nevadském městečku Incline Village na břehu jezera Tahoe, která konečně vyvolala odpovídající zájem příslušných institucí. K nárůstu tohoto zájmu přispěla i jistá podobnost s pandemií AIDS. Výsledkem zkoumání celého problému byla zpráva odborníků z Centra pro kontrolu nemocí v Atlantě, vedených Garry P. Holmesem, uveřejněná v březnu 1988. Byla určena kritéria, která – pokud budou naplněna – mohou vést k diagnóze chronického únavového syndromu (CFS). Tato diagnostická kritéria měla být zvláště pomůckou k vymezení CFS proti jiným onemocněním. Diagnostická kritéria CFS byla od té doby mnohokrát citována a jsou podle vedoucího celé skupiny označována jako Holmesova kritéria.

Holmesova kritéria
Hlavními, nezbytnými kritérii pro diagnózu chronického únavového syndromu (CFS) jsou podle Holmese:

  • únava, trvající déle než 6 měsíců a snižující aktivitu postižené osoby o 50 %
  • vyloučení jiných somatických nebo psychických stavů, které by mohly příznakový soubor vyvolávat

K tomu, aby mohla být stanovena diagnóza CFS, je nutné, aby byla splněna ještě vedlejší kritéria, tzn. aby si nemocný stěžoval ještě na osm z jedenácti příznaků (nebo na šest z těchto jedenácti příznaků), a zároveň aby byly přítomny dva ze tří objektivních, lékařem ověřitelných nálezů.
Patrně již samotným autorům bylo jasné, že takto stanovená kritéria jsou postavena velmi přísně, a že méně vyhraněné nebo mírněji probíhající případy budou touto definicí vyloučeny. Tyto i další výhrady vedly k tomu, že se odborníci z Centra pro kontrolu nemocí (CDC) a Národních ústavů zdraví (NIH) v USA spojili s odborníky z dalších zemí (Velké Británie, Kanady, Austrálie, Nizozemí a Itálie), aby pod vedením Keiji Fukudy předložili upravená kritéria pro stanovení diagnózy chronického únavového syndromu (CFS). Současně byl navržen i diagnostický algoritmus, čili návod jednotlivých kroků pro určení nebo vyloučení CFS.

Fukudova kritéria
Tato volnější definice charakterizuje chronický únavový syndrom (CFS) jako:

  • Klinicky zhodnocenou, nevysvětlenou chronickou únavu (tedy trvající déle než 6 měsíců), trvalou nebo se stále vracející, nově se objevivší, nebo s určitelným začátkem (únava tedy není celoživotní). Tato únava není důsledkem tělesné zátěže, není významně ovlivněna odpočinkem a vede k podstatnému omezení dříve dosahované úrovně výkonnosti v zaměstnání nebo ve vzdělávání a v sociálních nebo osobních aktivitách.

Další podmínkou je:

  • Současný výskyt čtyř a více subjektivních příznaků, přetrvávajících po dobu 6 a více po sobě jdoucích měsíců a nepředcházejí manifestaci únavy: subjektivně vnímané významné zhoršení krátkodobé paměti nebo koncentrace, podstatně omezující úroveň dřívějších schopností; bolesti v krku; bolestivé krční nebo axilární lymfatické uzliny; bolesti svalů; bolesti více kloubů obvykle bez jejich otoku nebo zarudnutí; bolesti hlavy mající jiný charakter a intenzitu než dříve; spánek nepřinášející osvěžení; vyčerpání po fyzické zátěži, které přetrvává déle než 24 hod.
    Diagnostická kritéria Fukudova z roku 1994 jsou platná doposud, nahradila Holmesova kritéria, i když tato jsou některými lékaři a badateli upřednostňována pro svůj restriktivnější charakter.
    Vedle Holmesových kritérií jsou používána i jakási národní kritéria pro chronický únavový syndrom (CFS), jako např. definice australská z roku 1990 a podobně i tzv. Oxfordská definice z roku 1991, sloužící k diagnostice CFS/ME ve Velké Británii. Tyto definice zmiňují ještě povirový (postinfekční) únavový syndrom (PVFS) jako podjednotku CFS s jednoznačně prokázanou infekcí na začátku obtíží (klinicky i laboratorně). Zatím poslední souhrnné stanovisko vychází ze zprávy společné pracovní skupiny tří britských Královských odborných společností – internistické, psychiatrické a všeobecného lékařství, vedené profesorem Leslie Turnbergem z roku 1996, částečně doplněné v roce 1997. Tato zpráva doporučuje mimo jiné po více než 40 letech změnit název myalgické encefalomyelitidy na CFS. V současné době jsme ve Velké Británii a Austrálii svědky vytváření nových návodů a doporučených postupů k léčbě CFS, a to na vládní úrovni.

Výskyt chronického únavového syndromu (CFS)
Dnes je tedy jisté, že chronický únavový syndrom existuje. Postihuje převážně ženy, nejčastěji ve věku 25–45 let, i když postiženi mohou být i muži a vzácně také děti. Proti dřívějším názorům, že obětí se stávají mladí příslušníci střední třídy (tzv. yuppies), je dnes jisté, že mezi nemocnými CFS jsou lidé všech etnických, socioekonomických a věkových skupin. Stále se domníváme, že převažují lidé s velkým smyslem pro povinnost a odpovědnost, lidé pečliví, zodpovědní a citliví, kteří jsou zvyklí podávat maximální výkon, neumějí nebo nemohou odpočívat a přepínají své síly. Nejsou to tedy lidé od přírody líní, pohodlní, kteří by si hledali pro svou slabost ospravedlnění. Naopak, jde o lidi pracovité a mnohdy ambiciózní, kteří se jen těžko vyrovnávají se svým novým znevýhodněním.
Nedávno mě na doporučení známé lékařky navštívila mladá žena, která pracuje v zodpovědné manažerské funkci u významné zahraniční firmy. Naprostou samozřejmostí pro ni bylo pracovat 10–12 hodin denně po šest dní v týdnu. Všem byla ve firmě příkladem a táhla celý kolektiv podřízených. To vše až do prosince roku 1998, kdy přechodila jakousi chřipku, možná však také neúplně vyjádřenou infekční mononukleózu, kterou nedlouho předtím prodělal její manžel. Že není něco v pořádku, si uvědomila až počátkem ledna 1999, kdy ji přepadla veliká únava, vyčerpání, celková slabost, objevily se zvýšené teploty, bolesti svalů, nepředstavitelná ospalost, naprostá ztráta koncentrace myšlenek, paměti. Chtíc nechtíc musela na neschopenku, využívala nějaká antibiotika, ležela doma, spala denně 20 hodin a stejně „byla k ničemu“. Vzhledem k tomu, že její stav se nedal vysvětlit žádným patologickým nálezem ani v krvi ani na rentgenu či sonografii, začali jsme uvažovat o chronickém únavovém syndromu, respektive o povirovém únavovém syndromu.
Údaje o výskytu CFS v populaci jsou stále velmi nepřesné, vycházejí z odhadů podle několika epidemiologických studií provedených v USA a Austrálii. Výsledky těchto studií se co do výskytu předpokládaných nemocných velmi liší: odhady se pohybují mezi 7–38 nemocnými na 100 000 obyvatel. Jiné údaje právě z USA hovoří o 1,5 milionu nemocných, ve Velké Británii se odhaduje jejich počet na 150–200 tisíc. Podle jiných soudů se odhaduje počet až na 0,5 % populace. Ani u nás není situace uspokojivě zmapovaná, lze pouze odhadnout, že v České republice je až několik desítek tisíc nemocných s CFS.

Průběh chronického únavového syndromu (CFS)
Průběh onemocnění není jednoznačný a jen těžko jej lze předem odhadnout. Někteří nemocní se zcela vyléčí, u jiných onemocnění probíhá vlnovitě se střídáním období relativního zdraví a zhoršení; u části nemocných se stav postupně trvale zhoršuje.

HOLMESOVA KRITÉRIA
Hlavní kritéria
únava, snadná unavitelnost, výkonnost menší než 50 %, trvání více než 6 měsíců, vyloučení jiných možných příčin

Vedlejší kritéria
•  příznaky
•  subfebrilie, zimnice
•  bolesti v krku
•  bolestivé a zvětšené krční nebo axilární uzliny
•  svalová slabost
•  myalgie
•  zhoršení únavy po zátěži
•  bolesti hlavy
•  artralgie bez otoku a zarudnutí
•  neuropsychické obtíže – fotofobie, skotomy, poruchy paměti, koncentrace a myšlení, deprese
•  poruchy spánku
•  náhlý vznik obtíží
•  fyzikální nálezy
•  subfebrilie
•  chronická faryngitida
•  zvětšené nebo bolestivé uzliny

FUKUDOVA KRITÉRIA
únava trvající více než 6 měsíců
•  subjektivní příznaky
•  zhoršení paměti nebo koncentrace
•  bolesti v krku
•  bolestivé lymfatické uzliny
•  bolesti svalů
•  bolesti kloubů
•  bolesti hlavy
•  neosvěžující spánek
•  neurologické a psychické obtíže
•  zhoršení únavy po námaze

Autor: MUDr. Martin Nouza, Centrum klinické imunologie, Praha

Diskuze

Přihlásit