Žádná sluchadla se nenosí jen občas

Jak byste stručně popsal foniatrii?

Foniatrie je diagnostický a rehabilitační lékařský obor, který se věnuje hlasu, řeči a sluchu. V ČR je foniatrická atestace nástavbová pro lékaře s atestací z ORL. Ve světě se problematikou obsaženou ve fonia­trii zabývají i neurologové či nelékaři – audiologové, speciální pedagogové, psychoterapeuti. S těmito specialisty úzce spolupracujeme také u nás. V implantačních centrech máme i biomedicínské inženýry.

Jak se pracovalo dříve bez vyspělé techniky?

Rozdíly jsou veliké. Například bylo méně práce se sluchadly – existovalo několik analogových sluchadel, která lékař ladil šroubováčkem. Dnes máme na skladu 5–6 značek, které nabízejí několik řad sluchadel, z nichž každá zahrnuje desítky odlišných typů nastavovaných softwarově. Jednoduchý laryngoskop nahradila sofistikovaná technika se záznamem. Naši předci měli zrcátko na čele, lampičku a před ní kolečko s dírkou, to roztočili a ladili frekvenci záblesků podle frekvencí hlasu.

Na foniatrické klinice je lůžkové oddělení. K čemu slouží?

Máme částečně stacionář, částečně lůžka pro hospitalizaci pacientů. Dětem, které nespolupracují, vyšetřujeme sluch ve spánku (miminka, děti s ADHD apod.). Provádíme re­edukaci dospělých se získanými poruchami řeči, např. po cévní mozkové příhodě, kteří nemají dosažitelnou ambulantní péči a nemohou dojíždět. Pro děti s neurovývojovými poruchami (opožděný vývoj řeči, dysfázie, dysartrie, dyspraxie) je pobyt u nás diagnostický a řečově stimulační. Projdou logopedickými testy, klinickou psychologií, vyšetřením sluchu, vytvoří se jim diagnostický a terapeutický plán, aby pak pokračovaly ambulantně v místě bydliště.

Co ovlivňuje naše řečové a sluchové schopnosti?

Abychom mluvili dobře, jsou důležité centrální nervové okruhy, které mají na starosti porozumění a tvorbu řeči jako takové – musím dobře rozumět, abych pochopené použil, přepracoval a uměl se vyjádřit. To je velmi komplexní funkce, která může být postižená z mnoha směrů například odchylkami v organizaci neuronálních spojů, poruchou autistického spektra, epilepsií, ... Obvykle je příčinou genetický posun nebo vrozený stav.

Nesmím mít vážnější mentální deficit ani anatomické odchylky, jako je rozštěp patra nebo problémy s jazykem. K rozvoji řeči potřebuji sluch. Ten vyšetříme jako první, protože jako jediný jej lze ovlivnit velmi rychle. Když to u dětí neuděláme co nejdřív, vhodný čas pro vývoj řeči navždy ztrácíme. Novorozeně má velmi plastický mozek, ale potřebuje stimulaci, a když je omezená nebo chybí a dítě nemá dobrý sluch, nedochází ke správnému vývoji potřebných spojení neuronů. Schopnost těchto změn trvá po několik prvních let života a rychle klesá. Pokud je dítě rok neslyšící nebo několik let nedoslýchavé, je to pro vývoj řeči nenávratně ztracený čas. Je potřeba stimulující prostředí a intenzivní aktivní komunikace, ne zábava na elektronických zařízeních.

Co když jsou rodiče neslyšící?

Když mají neslyšící rodiče neslyšící dítě, přirozeně se rozvíjí znakový jazyk. Slyšící dítě neslyšících rodičů vyrůstá s mateřštinou znakového jazyka a mluvenou češtinu získá jako první cizí jazyk. Potom je otázka, jak hodně je mu vystaveno, ať s prarodiči, nebo dalšími lidmi.

Může mít orgánově zdravý pacient funkční potíže?

Celkem časté je to u pacientů s hlasovými obtížemi a bez poruchy hlasového orgánu. Mluvíme o funkčních poruchách v důsledku stresového působení (třeba i v minulosti). Foniatr provede diagnostiku, případně hlasová cvičení, ale základní léčbou je psychoterapie.

U hlasu jsou dvě nesporně funkční diagnózy. Psychogenní afonie se vyskytuje typicky u žen, většinou mladších – pacientka po nachlazení měla chrapot, ztratila hlas, celkové příznaky odezněly, ale hlas se nevrátil. Hrtan se uzdravil, ale řízení z hlavy zůstává chybné. Podobné je to u psychogenní dysfonie – pacientka se zdravým hlasovým orgánem hlas má, ale hodně špatný. Léčbou je psychoterapie a hlasová cvičení.

Potom je tu porucha mutace u chlapců. Pacient má normální hrtan, ale hlas je vysoko posazený nebo hodně napjatý. I tady jde o psychické příčiny. Při mutaci se hlasivky prodlouží a hlas se prohloubí. Jenže hlas je součástí sebeidentifikace, někdo tu změnu nepřijme a snaží se o svůj původní hlas. Více tak napíná hlasivky a hlas nezní správně. Hlasová cvičení ho umějí snížit, ovšem nejobtížnější je pacienta přimět, aby tu změnu přijal.

U sluchu jsou funkční poruchy vzácné. Pacient při audiometrii reaguje na zvuky a opakování jako nedoslýchavý, ale objektivními metodami změříme, že jeho mozek reaguje jako mozek slyšícího. Příčiny jsou opět psychické.

U řeči se tomu blíží diagnóza mutismu. Například dítě s vývojovou poruchou řeči si uvědomuje, že selhává, že mu okolí nerozumí, tak přestane mluvit. Některé děti mluví téměř normálně, ale v určitém prostředí mlčí. Psychosomatické poruchy bývají vázané na úzkostný profil člověka.

Lze hlas poškodit přemáháním?

Porucha hlasu z přemáhání je jen málokdy čistě funkční. Někdy skutečně vzniká z objektivního přepínání, ale většinou k ní dochází při relativně normálním zacházení s hlasem proto, že hrtan není zdravý, např. při alergickém zánětu, kouření, zánětu z refluxu apod.

Co jsou hlasivkové uzlíky?

Hlasivkové uzlíky jsou nerovnost na hlasivkách, něco jako mozol. Hlasivky o sebe ťukají 100–200krát za vteřinu, ale když jejich stav nebo kmitání nejsou zdravé, navzájem se poškodí, znerovní a jejich tvar i kmitání se dál zhoršují a dochází k poruše hlasu. Musí se to léčit včas, hned jak se hlas začne měnit. Hlasivkový uzlík se nehojí snadno.

Které řečové poruchy mohou pacienty trápit?

Pacientů s řečovými vadami máme hodně. Zmínil bych opožděný vývoj řeči (dysfázie, dysartrie apod.), poruchy plynulosti (koktavost, breptavost), poruchy řeči v rámci poruch autistického spektra. Existují také kombinované řečové poruchy – částečné postižení intelektu s lehkou autistickou poruchou a nějakou vadou sluchu nebo méně stimulujícím rodinným zázemím; v takových případech se snažíme ovlivnit to, co jde. Máme pacienty, kteří k poruše řeči přišli v dospělosti, např. po cévní mozkové příhodě nebo jiných neurologických onemocněních. Při afázii nevyjádří myšlenku či nerozumí obsahu slov. Při dysartrii nemluví nebo špatně artikulují, ale umějí zformulovat své myšlenky. Na těchto případech spolupracujeme s neurology.

Do foniatrie patří také porucha polykání, což samozřejmě není komunikační porucha. Jde však o oblast hlavy a krku a podobná centra v mozku. Historicky se to k nám dostalo tak, že logopedky imigrantky se v nových zemích nemohly živit ve své mateřštině a dostaly na starost poruchy polykání. S nimi to přešlo k foniatrii, a proto se foniatr spolupodílí na diagnostice. Výkonnou terapii dělá logoped nebo fyzioterapeut. Při neurodegeneraci pacientovi nepracují dobře příslušné svaly, nepolyká správně, může sousto vdechnout, horší se i artikulace.

Jak probíhá vyšetření u foniatra?

Nepoužíváme invazivní metody. Vždy uděláme podrobnou anamnézu, zaměřujeme se na povahu a vývoj problémů i celkový zdravotní stav pacienta. U hlasových problémů se díváme na hlasivky – zvětšovací optika se vkládá do otevřených úst nad jazyk, odkud vidíme do hrtanu. Nejde-li to ústy, můžeme použít optiku v hadičce do nosu. Děláme mnoho dalších vyšetření, jako jsou zvukové záznamy, analýzy, měření kyselosti žaludku atd.

Při poruše sluchu měříme tlak ve středouší – zvukovod utěsníme sondou, která vysílá hučivý zvuk a mění v něm tlak. Zaznamená změny pohyblivosti bubínku. Říká se tomu tympanometrie. Potom měříme práh sluchu – pacient má na uších sluchátka a kdykoliv zaslechne zvuk, zmáčkne tlačítko. Je-li to malé dítě nebo nespolupracující pacient, vyšetřujeme jiným přístrojem, který měří zvukem reakce ucha na každé straně asi minutu. Výsledek je pouze ano/ne, sluch je/není v pořádku. Při negativním výsledku následuje podrobné vyšetření ve spánku – s premedikací nebo v době přirozeného spánku má pacient sluchátka a elektrodami na hlavě se odečítá mozková aktivita.

U vyšetření řeči po anamnéze a vyšetření sluchu následují testy intelektu, zrakového vnímání, koordinace oko–ruka, porozumění, vyjadřování, slovní zásoby a kreslení.

Jaký je rozdíl mezi vyšetřením dětí a dospělých?

Zásadně se liší využitelnost metod podle spolupráce pacienta. Děti s mentálním vývojem do tří let věku nespolupracují a vyšetříme jen to, co naměří přístroj, tedy mozkovou aktivitu, tlak na bubínku, vracení zvuku z vnitřního ucha neboli otoakustické emise a středoušní reflexy.

Liší se diagnózy u dětí a dospělých?

U hlasu a sluchu ne. U dětí jsou specifické vývojové poruchy řeči spojené s vývojem centrální nervové soustavy nebo s rozštěpovými vadami. U dospělých se objevují získané afázie například po cévních příhodách či po léčbě nádoru. Zásadní rozdíl je ovšem v urgenci – u malého dítěte je to boj o čas, aby co nejdříve správně slyšelo a mohlo se pak správně vyvíjet. Je tam větší riziko nepřesné diagnostiky, nemáme spolupráci pacienta a musíme spoléhat na přesnost měření.

Proč slábne sluch u starších lidí?

Mluvíme o tzv. presbyakuzi, nedoslýchavosti dané věkem. Jde o komplexní problém podmíněný geny, které určují, jak rychle a jak moc se nám opotřebují orgány. Důležité je také to, jak moc jsme ucho vystavovali hluku či jaké máme nemoci. Třeba cukrovka zhoršuje mikrocirkulaci malých cév, a tudíž i stav očí, ledvin a uší. Ateroskleróza snižuje prostupnost cév čili okysličení mozku včetně uší. Dále sluchu škodí některá léčiva, hluk a také špatný metabolismus. Ale zásadní je genetická dispozice.

Jaký je vliv sluchového postižení na způsob péče o pacienta?

Pokud je sluchová vada způsobená na úrovni středouší (kladívko, kovadlinka, třmínek, bubínek), je tu primárně otázka, zda to lze operovat. Když je problém ve vnitřním uchu (hlemýžď/kochlea), lze vadu pouze kompenzovat. Záleží i na závažnosti vady – lehká se kompenzuje sluchadlem, velmi těžká kochleárním implantátem.

Je nutné řešit jednostrannou vadu sluchu?

Pouze se dvěma ušima máme schopnost prostorové orientace ve zvuku. Na pozadí hluku rozumíme vždy lépe se dvěma ušima než s jedním, protože mozek očekává kompletní informace. Mozek dítěte se umí naučit vyhodnocovat zvuky z různých stran jen prvních pár let a k tomu potřebuje informace z levého i pravého ucha. Když dítě do 10 let věku slyšelo jen vpravo, už se nenaučí vnímat stereo. Také však nikdy nezjistí, že to ostatní mají jinak, protože s tím nemá zkušenost.

Obecně ale platí, že s věkem se automaticky zhoršuje slyšení řeči na pozadí hluku, ať s jedním, nebo se dvěma ušima.

Lze tomu předcházet?

Nelze, protože jde o proces neurodegenerace. Cesta od ucha do mozku není přímá, prochází skupinami neuronů, z nichž každá řeší jiný aspekt informace. Od narození nám neurony neustále ubývají, s jejich úbytkem se analýza zhoršuje a do mozku dojde rozmazanější signál.

V dospělosti se mění vnímání hlasitosti hudby.

To souvisí s prahem nepříjemného poslechu. Zdravý mladý člověk má práh sluchu, tj. když si zvuku všimne, na 0 dB a nepříjemný poslech na 100 dB (30 dB je šepot, 60 dB řeč, 80 dB křik). Ve vyšším věku se tento rozsah zužuje.

Jakou léčbu provádí přímo foniatr?

Foniatr stanoví diagnózu a celou péči koordinuje. Lékař ORL operuje, ale foniatr určí, kdy je nutné doplnit něco z neurologie, kdy se obrátit na psychologa a o co přesně požádat klinického logopeda. Hlasový terapeut dělá cvičení pro zlepšení hlasu při některých stavech. Po diagnostice řečových vad o pacienta dále pečuje klinický logoped.

Foniatr také nastavuje kompenzaci sluchu a ladí pomůcky. Sluchadla potřebují průběžnou péči. U dospělých se většinou začíná nižším výkonem, a ačkoliv pacientovi zpočátku neposkytují přesně to, co očekával, má je nosit, aby se adaptoval. Sluchadla nesmějí být v šuplíku, je třeba je používat po většinu dne a dolaďují se postupně. Když se vše stabilizuje, pacient dochází na kontrolu třeba jednou za rok, protože sluch se mění, sluchadla se opotřebovávají a na změnu jejich výkonu si pacient nesmí zvykat.

Kdo může dostat sluchadla?

Novorozeně se závažnější poruchou sluchu by mělo mít sluchadla ideálně v prvním půlroce života, protože v té době je mozek nejplastičtější. Mezinárodní standardy se zpřísňují ke stále časnější diagnostice. Po screeningu sluchu v porodnici co nejdříve měříme i jeho kvalitu. Když mají miminka těžkou vadu, rozhoduje se mezi sluchadly (ihned) a kochleární implantací (u nás okolo prvního roku věku).

Jaká jsou indikační kritéria pro kochleární implantaci?

Dítě musí mít těžkou sluchovou vadu, která není dostatečně kompenzovatelná sluchadly, a zároveň musí být schopné implantát využít, tj. má vytvořenou kochleu a z ní vede funkční sluchový nerv. Těžký mentální defekt nebo autistická porucha nejsou překážkou pro implantaci, ale tam se nejdříve zkusí implantace na jedné straně, a když dítě prosperuje, implantuje se i druhé ucho.

Jak pečujete o dítě s kochleárním implantátem?

Pracujeme s ním už před implantací – vyšetříme jej, učí se být v kontaktu s klinickou logopedkou atd. Když se po operaci zahojí rána, měříme sluch a krok za krokem s dítětem systematicky pracujeme, abychom nastolili komunikaci a mohli postupně nastavit implantát, který funguje tak, že stimuluje orgány elektrickým proudem. Musíme naučit rodiče, jak s dítětem komunikovat, aby řeč byla dostupnější, protože implantát má svá omezení. Dítě samozřejmě potřebuje intenzivnější terapii nebo zvýšenou péči.

A dítě se sluchadly?

Dítě s lehkou vadou se naučí mluvit i bez sluchadel, ale trvá to dlouho a nikdy to není stoprocentní, zatímco s nimi to jde skoro samo a my jen průběžně kontrolujeme sluch a technický stav sluchadel. Děti s těžšími vadami potřebují každodenní podporu a rodiče k tomu edukujeme.

Co je reedukace sluchu?

Reedukace je stav, kdy už jsem slyšel, o sluch jsem přišel a musím se naučit slyšet s implantátem. Implantát poskytuje úplně jiný sluchový vjem a mozek se musí naučit mu rozumět. Jde o rozdíly ve zvucích – o jejich zdroj, charakter i výšku, například o schopnost rozeznat lidský hlas a slovo od vrzání židle. Někdo si na to zvykne velmi snadno, jiný potřebuje více času. Schopnost slyšet se postupně obnovuje i díky zrakovým vjemům.

Co by měli starší lidé vědět o sluchadlech?

Rozhodně nemusejí vědět nic o druzích sluchadel. Záleží totiž na tom, k čemu je potřebují. Když někdo nechodí ven, jen doma poslouchá televizi a partnera, je úplně jedno, jaká bude mít sluchadla. V tichém prostředí vyřeší komunikaci s jednou osobou i nejjednodušší sluchadlo. Když jsem častěji mezi více lidmi na pozadí dalších zvuků a hluku, chodím na koncerty nebo do divadla, potřebuji chytřejší sluchadlo, jehož software umí pracovat se směrem a sílou zvuku. Cena sluchadel stoupá s chytrostí jejich softwaru a je podružné, zda jsou malá, velká, za uchem nebo do ucha. Dnes umějí všechna propojit hlas s mobilem, to cenu neovlivní. A žádná sluchadla se nenosí jen občas, protože mozek se musí adaptovat na jejich zvuk.

Dříve jsem slyšel normálně, potom mi sluch slábl a nevadilo mi to, teď už si toho lidé v mém okolí všímají a chci to řešit. Za ty roky jsem ztrácel z paměti, kolik je kolem mě zvuků – čím delší je ta doba, tím více sluchová dráha degeneruje. Sluchadlo mi nezpřístupní jen jeden hlas, ale všechny zvuky z okolí, jako je tikot hodin, tramvaj pod oknem, šustění papíru nebo tekoucí voda. Těmto zvukům jsem odvykl a jsou pro mozek opět nové. Proto mě ruší, ruší moji pozornost věnovanou rozumění. Když mám sluchadla pravidelně a dlouho, opět si zvyknu. Foniatr přitom sluchadla nenastaví hned naplno, protože by to bylo danému člověku nepříjemné – ladí se nejdříve slaběji a až postupně po týdnech se zesilují.

Slábnoucí sluch nelze trénovat a není dobré s nasazením sluchadel otálet. Když se člověk se stejným sluchem vlevo a vpravo rozhodne jen pro sluchadlo na jednu stranu a až po několika letech i pro druhou, obvykle pak rozumí ostřeji na straně, kde bylo sluchadlo dříve, protože druhé ucho nechal neaktivní a degenerovalo.

Jsou sluchadla hrazena ze zdravotního pojištění?

Na dvě sluchadla má nárok osoba do 19 let věku, později pouze výjimečně, a to v případech, kdy již od dětství používá dvě sluchadla, má velmi špatný zrak nebo zřetelně obtěžující ušní šelest.

Pracujete s hlasovými profesionály?

Chodí k nám před nástupem do školy budoucí herci nebo zpěváci, protože se to od nich vyžaduje. Jinak k nám někteří přijdou, jen když mají problém, jiní chodí pravidelně, další vůbec. Pro nás je ale důležité v případě problémů znát i stav pacienta, když nemá žádné potíže, abychom věděli, jak velká je pak v nemoci odchylka od jeho normálu.