Klinický farmaceut není lékárník

Jaký je rozdíl mezi konzultací lékových problémů s lékárníkem a s klinickým farmaceutem?

Na otázky o rozdílu v poskytnutých konzultacích o léčivech mezi lékárníkem a klinickým farmaceutem se velmi těžce odpovídá, protože jde o hloubku vhledu do problematiky a expertizu danou dlouhým vzděláváním a každodenní praxí. Společných máme pět let pregraduálního vzdělání na vysoké škole, pak se začínáme specializovat. Nás, klinické farmaceuty, čeká zcela jiná pětiletá specializační příprava, než čeká kolegy v lékárenství. Je to stejné jako u lékařů. Z někoho je kardiolog, z někoho chirurg, z někoho praktický lékař, z někoho je lékárník a z někoho je klinický farmaceut. Po složení atestační zkoušky je naše denní náplň práce zcela odlišná.

Klinický farmaceut není zařazený v lékárně, ale pracuje přímo na klinických odděleních nemocnice, denně spolupracuje s lékaři, sestrami i pacienty, se kterými konzultuje bezpečnost a efektivitu nastavené farmakoterapie. Má kromě hlubokých znalostí o léčivech i velmi podrobné znalosti o patofyziologii onemocnění, o změnách a interpretaci laboratorních hodnot, je trénovaný v komunikaci s lékařem a koordinuje medikaci pacienta mezi různými specialisty, kteří léčiva předepisují. Má důkladné znalosti o tzv. terapeutické hodnotě léčiva za různých patofyziologických stavů, například posuzuje změnu chování léčiva v procesu stárnutí, u pacientů v intenzivní péči, u pacientů se selhaným eliminačním orgánem, u pacientů na dialýze, u léčiv ovlivněných lékovými interakcemi a podobně. Současně s tím má k dispozici podrobné informace o pacientovi a jeho chorobném stavu. Tuto expertizu získáte pouze specia­lizovaným vzděláváním, tréninkem a klinickou praxí.

Hlavním úkolem lékárníka je zajistit bezpečné léčivo lidu naší země, což je sám o sobě úkol velmi náročný a nenahraditelný. Zároveň se věnuje individuální přípravě léčiv v laboratoři lékárny (příprava mastí, čípků, globulí, sirupů, injekcí a podobně). Tato expertiza mu umožňuje například zajistit výpadky určitých léčiv na trhu tím, že je vyrobí tzv. magistraliter ze základních surovin v lékárně. Větší lékárny se věnují ředění cytostatik, sterilních léčiv, výživy pro hospitalizované i ambulantní pacienty.

V lékárnách se realizuje spousta činností, které pacient vůbec nevidí. Současně s tím při expedici a konzultacích v lékárně dokáže lékárník poradit se samoléčením, věnuje se screeningovým programům, identifikaci základních lékových interakcí a překročení maximálních dávek při expedici léčiv, edukuje pacienty, jak pracovat s náročnějšími lékovými formami apod.

Ovlivňuje působení léků v organismu také věk pacienta?

Ano, věk patří k nejdůležitějším faktorům ovlivňujícím působení léčiv. V průběhu stárnutí se významným způsobem mění terapeutická hodnota mnohých léčiv, protože se mění množství cílových receptorů pro léčiva, enzymů pro metabolizaci léčiv v játrech, slábne funkce eliminačních orgánů, snižuje se kognice, svalová síla a vyživení organismu. Celkově se stáváme velmi křehkými a naše adaptační mechanismy slábnou.

S přibývajícím věkem jsme navíc stále více a více nemocní a potřebujeme více a více léků. Čím více léčiv užíváme, tím je větší pravděpodobnost, že se objeví například lékové interakce a začnou se manifestovat jejich nežádoucí účinky. Často ve vyšším věku dochází k řetězení medikace, kdy se na nežádoucí účinky jednoho léku nasazují další léčiva. Rozklíčovat tyto preskripční kaskády je velmi problematické, protože nežádoucí účinky léčiv jsou často identické nebo velmi podobné jako symptomy spojené se stářím.

U seniorů zasahují do bezpečného užívání léčiv i faktory psychosociální a ekonomické. Pacient je často závislý na pomoci okolí, nezbývají mu finanční prostředky na hrazení potřebných léků, někdy neumí správně užívat předepsanou lékovou formu (například inhalátory, oční kapky apod). V tomto okamžiku musíme být velmi opatrní při předepisování léčiv a také s jakýmkoliv zásahem do farmakoterapie.

Co čeká čerstvě vystudovaného klinického farmaceuta?

Podobně jako u lékařů nejdříve 5 let pracujeme pod dohledem mentora a připravujeme se k atestaci v oboru. Po složení atestace můžeme pracovat samostatně jak u lůžka pacienta, tak v ambulantní praxi. Složení atestace je však teprve začátek celoživotního vzdělávání a získávání dalších zkušeností. Náš obor je náročný v tom, že farmakologie je provázaná se všemi medicínskými obory a klinický farmaceut kromě znalosti o léčivech musí mít i znalosti o chorobách, které se léčí, o postavení léčiva v rámci řešené diagnózy, zda se jedná o lék volby či lék alternativní a o patofyziologickém kontextu léčeného.

Spolupracujete kromě lékařů a sester s někým dalším?

Spíše raritně s psychology, nutričními terapeuty a fyzioterapeuty.

Jak vypadá váš pracovní den?

Ráno po příchodu do práce máme většinou hlášení, kde si předáváme informace o pacientech ve službě. Každý z nás má na starosti své oddělení, prochází si informace o svých pacientech, o změnách medikace a připravuje se na kontakt s lékařem během vizity. V průběhu pracovního dne aktivně hledáme lékové problémy, jež chceme lékaři sdělit nebo v medikaci upravit, a odpovídáme na dotazy lékařů, kteří nás žádají o konzilium, když se jim něco nezdá, chtějí něco probrat, někde cítí polékový problém.

Dostanete se do styku s jednotlivými pacienty?

V nemocnici o nás pacient ví velmi málo, přicházíme s ním do kontaktu při příjmu při odebírání lékové anamnézy. Hodnotíme, s čím pacient do nemocnice přichází, jaká je skladba léků, zda tam vidíme nějaká rizika. U každého pacienta si vytváříme vlastní skórování rizikovosti farmakoterapie a plán pro sledování jednotlivých pacientů.

V průběhu hospitalizace je naším hlavním partnerem lékař, se kterým pravidelně farmakoterapii pa­cien­tů diskutujeme. Často se stává, že k chronické medikaci přibydou další léky (například léky na tišení bolesti, anti­biotika, léčiva na nově stanovenou diagnózu apod.), pa­cien­tovi selhávají eliminační orgány, potřebuje dialýzu, mimotělní oběh atd. To všechno jsou situace, kdy jsou zásahy do farmakoterapie v nemocnici nezbytné.

Výběrově se dostaneme s pacienty do styku při propouštění z hospitalizace, abychom je informovali o tom, čemu jsme se stran léčiv věnovali, na čem jsme se domluvili, vysvětlili jim, proč léky užívají, uklidnili je, že jejich léčba je bezpečná a že kdyby měli jakékoliv obavy či dotazy ohledně farmakoterapie, mohou se na nás kdykoliv obrátit. Pokud se problém zachytí včas, téměř vždy má nějaké řešení.

Konzultujete tedy i po propuštění?

Ano, určitě konzultujeme i po propuštění. Pokud je třeba, komunikujeme s lékařem, do jehož péče se pacient dostává, komunikujeme i se samotným pacientem. Současně u rizikových a problematických lékových režimů nám často praktičtí lékaři nebo ambulantní specialisté referují pacienty do našich ambulancí pro lékové problémy.

Jaká je zodpovědnost klinického farmaceuta?

Při neustálém zvažování benefitu, který léčivo pacientovi přináší, a možných rizik cítíme obrovskou zodpovědnost. Jsme spoluzodpovědní za svá doporučení stejně jako každý jiný konziliární lékař. Konečné rozhodnutí o změnách farmakoterapie je však samozřejmě vždy na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Klinický farmaceut musí být v úzkém kontaktu s předepisujícím lékařem.

Musíte překonávat nějaké potíže v komunikaci s lékaři?

Dnes už ne, ale když jsme před 15 lety začínali, bylo to samozřejmě jiné. Nemocnice Na Homolce a Na Bulovce byly první v ČR, které tuto službu zavedly. Ze začátku jsme se s lékaři vzájemně vůbec neznali – lékař nevěděl, co od nás může očekávat, a my jsme přišli s nějakými představami a mysleli jsme si, že to půjde hladce. Časem a každodenní spoluprací se podařilo okolí přesvědčit, že naše služby k něčemu jsou. Dnes je spolupráce vynikající, cítíme se jako samozřejmá součást celého týmu, který o pacienta pečuje, a jsme aktivně vyhledávaní.

Naprosto zásadní jsou přístup a schopnost komunikovat. Nevyhledáváme konfrontace, musíme dojít k dohodě, aby se s výsledkem ztotožnil lékař i my a hlavně aby ze společných rozhodnutí profitoval pacient. Nejedná se o hledání chyb, protože o chyby nejde. Ne každé léčivo a ne každá dávka jsou vhodné pro každého pacienta. Bohužel někdy řešení dopředu neznáme. Často sedíme s pacientem a otevřeně diskutujeme situace, kdy něco nevyhovuje, a zkoušíme další možné varianty. Je to proces hodnocení a přehodnocování farmakoterapie v čase. Je třeba, aby pacient pochopil, že při tomto přehodnocování farmakoterapie nejde o experiment, ale o postupné a často časově náročné hledání nejvhodnější a nejbezpečnější varianty. A pro každého z nás může být ta nejvhodnější varianta jiná. Proto hovoříme o individualizaci farmakoterapie.

Předáváte si zkušenosti s lékaři způsobem školení nebo přednášek?

Míváme edukační semináře a vybíráme témata, která nás zajímají nebo o která se chceme podělit. Semináře z oblasti farmakologie připravujeme pro lékaře a pro sestry a recipročně zase lékaři pro nás. Je to nejlepší cesta předávání zajímavých informací, zkušeností a vzájemné otevírání obzorů.

Liší se klinický farmaceut v nemocnici od klinického farmaceuta v ambulanci?

Nedokážu si představit, že by klinický farmaceut začal pracovat v ambulanci, aniž by za sebou měl léta praxe v nemocničním prostředí. Nemocniční prostředí vás utváří a dává vám zkušenosti. Teprve po atestaci a letech praxe si lze dovolit mít ambulantní pacienty. Je to stejné jako u lékařů.

Kdo může přijít do ambulance?

V ambulanci klinické farmacie nás může navštívit kdokoliv. Pokud přijde pacient s žádankou o posouzení medikace od svého obvodního lékaře nebo ambulantního specialisty, je tato služba hrazena ze zdravotního pojištění. Když žádanku nemá, konzultaci si musí zaplatit sám. Každá konzultace končí sepsáním zprávy, tzv. farmakoterapeutického doporučení, které dostává jak pacient, tak žádající lékař. Pro nás je vždy lepší, pokud pacient přichází na doporučení lékaře. V lékaři získáváme partnera pro odbornou diskuzi a nastavení strategie léčby. Trojúhelník klinický farmaceut – lékař – pacient je značka ideál.

Když k vám přijdu, musím tedy mít s sebou zprávu od svého doktora…

Ano, je třeba mít informaci, s čím se léčíte, jaké máte diagnózy, které léky berete. Optimální je, když přinesete také zprávy ode všech specialistů, u nichž se léčíte, a výsledky posledních laboratorních vyšetření, abychom dokázali posoudit změny, které pak lze případně dávat do příčinné souvislosti s užíváním léků.

Co k tomu můžu doplnit jako pacient?

Určitě potřebujeme znát také všechny vitamíny a doplňky stravy, které si kupujete, bylinné čaje, které pijete, produkty čínské medicíny, které užíváte, a podobně. Všechno je důležité. Vše ostatní probereme při společném rozhovoru. Výsledkem naší konzultace může samozřejmě být i ujištění, že je všechno v pořádku a medikace je nastavena optimálně. Je to stejné, jako když přijdete k lékaři. Buď jdete na prevenci, nebo vás něco trápí.

A když přijdu bez doporučení, pouze s léky?

Když přijdete jen se seznamem léků, je to k ničemu. Potřebujeme zprávy od lékařů, s čím se léčíte, v jakém je to stádiu, co se vyzkoušelo. Z pouhého výčtu léků nedokážeme kromě identifikace lékových interakcí posoudit téměř nic. Může se dokonce stát, že pouhá identifikace lékové interakce z takovéhoto seznamu pacienta vystraší, ale reálně pacient naopak z této interakce profituje. Například léková interakce betablokátorů s léky používanými na srdeční arytmie je často teoreticky popisovaná jako velmi závažná, ale pro mnohé pacienty může být v klinické praxi naopak velmi prospěšná. Teprve přidání druhého interagujícího léku vede ke stabilizaci stavu. Nález lékové interakce sám o sobě nic neznamená, důležitý je kontext.

Existují ambulance klinické farmacie nezávislé na nemocnicích?

Zatím ambulance vznikají při odděleních klinické farmacie v nemocnicích. Tato oddělení klinické farmacie dnes pokrývají všechny kraje ČR. Část ambulantních kolegů také úzce spolupracuje s lékaři v domovech pro seniory.

Spolupracujete jako oddělení klinické farmacie s nemocniční lékárnou?

Fungujeme nezávisle na sobě a máme výbornou spolupráci. Oni nám všem v nemocnici neskutečně pomáhají, když například potřebujeme lék, který v České republice momentálně není. Věnují se tomu a všichni se na ně můžeme spolehnout. Zejména díky úžasné práci lékárníků se naše nemocnice ani v těžkých dobách nedostupnosti mnohých léčiv s ničím takovým nepotýkala. Samozřejmě si také posíláme vzájemně pacienty. Když máme ambulantního pacienta, který potřebuje poradit například se samoléčbou nebo homeopatií, pošleme ho ke konzultaci do lékárny. A naopak pokud mají komplikovaného pa­cien­ta s množstvím lékových problémů v lékárně, pošlou ho k nám.

Jakým směrem se vyvíjí klinická farmacie?

V současné době pracujeme zejména na rozvoji ambulantní klinické farmacie. Úhrada ambulantního výkonu zdravotními pojišťovnami je schválená dva roky. Myslím, že máme nakročeno velice dobře. Dle evropského šetření, které hodnotilo vývoj klinické farmacie v jednotlivých zemích, byla ČR hodnocena jako nejlepší a nejprogresivnější. Za námi se umístili Slovinci, kteří začali naopak v ambulanci a teď rozvíjejí nemocniční sféru.

Je atestace v oboru nová?

Není, obor klinická farmacie má svou vlastní atestaci již desetiletí. Problém byl v tom, že jsme dlouhá léta nenacházeli uplatnění v klinické praxi. Pracovali jsme spíše ve vědě, ve výzkumu, ve velkých farmaceutických firmách, učili na fakultách. Klinická praxe přišla až v roce 2010. Od této doby se klinická farmacie dynamicky rozvíjí a pevně věřím, že tomu tak bude i nadále.