Operujeme, aby se pacient nemusel šetřit

Obsah červencového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 7/2024 Obsah červencového dTestu

Sdílejte

Publikováno v časopise 7/2024

Při představě operace páteře leckomu přeběhne mráz po zádech. Podle prof. MUDr. Jana Štulíka, CSc., je strach přirozený, ale nesmí pacienta odradit, protože zkušený odborník ví, co dělá. Chirurgickou i konzervativní léčbou onemocnění páteře se zabývá spondylochirurgie, o níž jsme si s panem profesorem povídali.

Proč je spondylochirurgie samostatný obor?

Spondylochirurgie neboli páteřní chirurgie se zabývá chirurgickou, ale i konzervativní léčbou onemocnění páteře od hlavy po kostrč. Je to obor na pomezí ortopedie, neurochirurgie, traumatologie a chirurgie. To, co spondylochirurgii odlišuje, je konkrétní předmět zájmu. Základní obor ortopedie se věnuje hlavně končetinám. Neurochirurgie zase převážně operacím mozku a nervových struktur, páteři potom uvnitř páteřního kanálu, respektive tvrdé pleny. Spondylochirurgie využívá zkušenosti všech zmíněných oborů, a jelikož se soustředí kontinuálně na páteř, má speciální operační a léčebné techniky i vlastní navigační systémy a pomůcky, které jsou využitelné pouze při chirurgii páteře.

V ČR je naše klinika jediným velkým pracovištěm specializovaným výhradně na páteř. Děláme i ty nejsložitější operační výkony, které si lze na páteři představit, celkem více než 1500 za rok. Na území ČR je 21 pracovišť (neurochirurgie, ortopedie, traumatologie), kde působí dva až tři lékaři zabývající se převážně páteří, pro naši zemi je to dostatek, aby byly pokryty potřeby pacientů. Páteřní chirurgii by neměl provozovat každý, kdo chce. K získání zkušeností je potřeba erudice a dostatek pacientů.

Jaké spektrum diagnóz vede k operačnímu zásahu do páteře?

Existuje šest základních oblastí: degenerativní onemocnění, úrazy, nádory, záněty, deformity a systémová onemocnění. Nejčastější diagnóza, kvůli které se operuje, jsou degenerativní onemocnění, ať už v krční nebo bederní oblasti – celorepublikově tvoří asi 65 % operační agendy. Přicházejí obvykle s věkem, ale výhřez ploténky může mít výjimečně i dvacetiletý člověk. Jde také o degenerativní procesy, které vedou k zúžení páteřního kanálu, kostní stenóze, tedy k složitějším stavům, než je měkký výhřez. Nejběžněji je degenerací postižen v krční oblasti čtvrtý až sedmý obratel a v bederní oblasti to jsou prostory mezi čtvrtým, pátým obratlem a křížovou kostí. V oblasti hrudníku je degenerace výjimečná z biomechanických důvodů, páteř se tam málo hýbe. Platí pravidlo, že tuhá páteř je dobrá páteř – není tam nic, co by mohlo vyhřeznout. Nejrizikovější jsou místa, kde se pohyblivá páteř mění v rigidní pevnou část. Nejnamáhanější jsou pátý a šestý krční obratel a lumbální oblast nad pánví. V části mezi hrudníkem a lumbální oblastí je degenerace výjimečná, ale vznikají tam nejčastější poranění.

Jak vyhřezne ploténka?

Impulzů může být více, ale vždy je to degenerace. I akutní výhřez je výsledkem nějakého vývoje. Úplný traumatický výhřez bez jakékoliv degenerace je rarita. Představte si sáček s vodou, zatlačíte a on se roztáhne do šířky. Podobné je to i mezi obratli a nejslabší místo je směrem do páteřního kanálu, protože tam je vaz nejtenčí. Mírný výhřez pouze bolí. Akutní výhřez (povrch ploténky praskne a vnitřek vyhřezne do páteřního kanálu) může způsobit narušení některých funkcí, pacient třeba přestane močit nebo hýbat končetinami.

Je zúžený páteřní kanál specifikum staršího věku?

Většinou ano. I u dvacátníka může nastat měkký výhřez, postupně se přidávají jednotlivé typy degenerativního onemocnění až po stenózy páteřního kanálu, které jsou u osmdesátníků už typické. I v tomto věku je běžně operujeme.

Prof. MUDr. Jan Štulík, CSc.

Přednosta Kliniky spondylochirurgie 1. LF UK a FN Motol se věnuje chirurgii a ortopedii od začátku své kariéry. Je předním českým odborníkem na páteřní chirurgii a autorem jedinečných operačních postupů. Patří mezi zakládající členy České spondylochirurgické společnosti a je jejím místopředsedou. Věnuje se nejsložitější operativě i popularizaci oboru, stejně jako výchově dalších spondylochirurgů. Odpočívá při rybaření, jízdě na kole nebo na snowboardu.

Přejděme k dalším diagnózám.

Úrazy tvoří asi 27–30 % spondylochirurgických výkonů v ČR. Nejčastěji jsou poraněné segmenty 4–7 v krční oblasti, v oblasti hrudní a bederní páteře první bederní obratel (o něco níže, než se například zapíná podprsenka), méně často jeden nad nebo pod ním.

Hraje roli, jak rychle se k vám pacient po úrazu dostane?

Z našeho pohledu hraje rychlost zákroku zásadní úlohu, pokud jde o neurologické postižení nebo rozvíjející se neurologické příznaky, ať už dráždění nebo zánikové příznaky (oslabení či úplné ochrnutí končetin). Tam hraje velkou roli každá hodina. Takové pacienty se snažíme brát z urgentního příjmu rovnou na sál bez předoperačních vyšetření, protože se rozhoduje, jestli budou chodit nebo ochrnou. Někdy upouštíme i od grafických vyšetření a řídíme se pouze svými zkušenostmi.

Operujete i nádory…

Kostní nádory (vychází z kosti) tvoří cca 5 % operací páteře. Do páteře zasahují také sarkomy, nádory plic nebo další nádory okolních struktur. Nezapomínejme na tumory vycházející z nervových struktur a páteřního kanálu, které většinou řeší neurochirurgové. Do jejich kompetence patří intradurální záležitosti, tj. ty, které se odehrávají uvnitř tvrdé pleny, v níž je uzavřená mícha, zatímco vše zevně je naše práce. Operujeme raritní primární benigní a maligní nádory, stejně jako sekundární (metastázy), kterých je až dvacetinásobně více a jsou nejčastější v oblasti hrudní páteře, méně časté v bederní a krční.

Jaké jsou záněty?

Záněty vidíme obvykle na lumbální bederní páteři. Nespecifických zánětů (běžných bakteriálních) je poměrně mnoho. Mezi specifické patří například tuberkulóza nebo brucelóza. S migrační vlnou z Ukrajiny výskyt tuberkulózy stoupl.

Není tuberkulóza plicní onemocnění?

Samozřejmě je, ale v určitém procentu vzniká kostní forma – původce infekce se uchytí na kosti, stejně jako u specifických zánětů. Je to podobné, jako když se bakterie ze zánětu zubů dostanou do krve a s ní do páteře. Tuberkulóza se dostane k páteři, tam vznikne tuberkulózní spondylitida neboli Pottova nemoc, která se projevuje abscesem, ochrnutím a nepřirozeným zakřivením páteře (kyfóza). U nás bylo velmi dobře nastavené očkování proti tuberkulóze a myslím, že je záhodno se k tomu vrátit.

Pátou oblastí diagnóz jsou deformity.

Deformity páteře, například skoliózy, se v ČR operují na dvou třech pracovištích. My jsme jich loni odoperovali 90, ale máme převážně složité případy.

Při čem dalším se operuje páteř?

Zmínil jsem ještě systémová onemocnění, jako jsou revmatoidní artritida nebo lupénka, ale ta mají specifické projevy a není jich mnoho.

Jaký nejvzácnější případ jste měl na sále?

Na naší klinice někdy operujeme pacienty, jejichž diagnózu má na světě jen pár lidí. Někdy z hlavy nevíte, jak se diagnóza přesně jmenuje, jindy to skoro nejde vyslovit. Jde o genetické vady, a protože je naše nemocnice zaměřena z velké části na dětské pacienty, tak za rok odoperujeme okolo 160 dětí. To je více než 10 % operovaných.


Jaký je rozdíl mezi operací páteře dětí a dospělých?

Dětí oproti dospělým operujeme málo. Často jsou to deformity v oblasti krční páteře (kraniocervikální přechod) nebo v oblasti křížové kosti (sacrum). To jsou složité regio­ny. U nás má každé dítě přednost a vše ostatní, pokud nejde o akutní výkony, se kvůli němu odkládá.

Rozdíl při práci je obrovský, je to úplně jiná, velmi zajímavá a velmi obtížná disciplína. Dítě není zmenšený dospělý a jeho organismus má mnoho specifik. Liší se od dospělého biomechanikou páteře, růstovou schopností kostí, rozměry apod. Kost je jiná uvnitř i navenek, odlišně v ní drží fixační prvky. Dětská páteř je pohyblivější, protože jsou vazy volnější. Místy jsou rozměry páteře u malinkých dětí skoro stejné jako u dospělých, jinde se výrazně liší . To je potřeba všechno znát a vyhnout se růstovým zónám, nebo je naopak využít k operačnímu zásahu. Vyžaduje to zkušeného operatéra.

Zná už medicína způsob, jak napravit přerušenou míchu?

Nejlepší léčba poraněných nervových struktur nebo míchy je urgentní operační výkon a intenzivní, kvalitní, cílená rehabilitace. To je zlatý standard, který zaručeně funguje. O ničem dalším, co by bylo stoprocentně prokázané, nevím.

Je pravda, že přesekáváte páteř?

Na naší klinice to děláme velmi často. Vysvětlím to jednoduše na příkladu. Pacient po neúspěšné poúrazové konzervativní léčbě nebo v důsledku Bechtěrevovy choroby chodí v předklonu. Páteř přesekneme tam, kde je deformovaná, nebo z ní vysekneme klín, pacienta narovnáme a vše zafixujeme ve správném postavení. Musíme se postarat o kostní část, aniž bychom poškodili míchu. Extrémní výkony tohoto druhu se dělají v případě některých tumorů, jinak bychom pacienta takovému riziku nevystavovali. Může se stát, že pacient v důsledku operace ochrne, ale nemusí to být způsobeno jen manipulací s míchou. Cévní zásobení míchy někdy zajišťují cévní spojky, které vyživují také nádor, a my je k jeho odstranění musíme přerušit. V takovém případě může dojít k ochrnutí. Není to však časté. Proto se takové výkony soustřeďují na několik málo pracovišť. Jsou to speciality, které tady kultivujeme, jsme na ně hrdí a propagujeme je.

Na naší klinice se cíleně věnujeme čtyřem základním tematickým oblastem – chirurgii horní krční páteře, dětské páteřní chirurgii, deformitám dětí a dospělých a nádorům. Jeden pacient může spadat pod všechny čtyři, třeba dítě s nádorem způsobujícím deformitu v oblasti horní krční páteře. Většinou to tak ovšem není. Jako jediní v ČR máme nejvyšší evropskou akreditaci pro kompletní páteřní chirurgii.

Kudy se dostáváte k páteři a podle čeho se rozhodujete?

Ze všech stran, podle onemocnění a anatomické lokality. K oblasti horní krční páteře přistupujeme většinou zezadu, k oblasti dolní krční páteře většinou zepředu. V oblasti hrudníku většinou zezadu, protože přes hrudní struktury je cesta složitější, ale někdy také zepředu. Pomáhají nám specialisté na hrudní a cévní chirurgii. Bederní páteř lze operovat zepředu i zezadu. Oblast sakra (křížové kosti) se většinou operuje zezadu, ale lze to i zepředu. V případě nutnosti se k páteři dostaneme také z boku nebo složitějšími cestami. Náhrada druhého krčního obratle se dělá přes ústa tak, že rozpůlíme dolní čelist, rozevřeme ji do stran, vyndáme druhý krční obratel, nahradíme ho speciálně tvarovanou klecí a vzadu fixátorem a vše znovu spojíme. Je to technika, kterou jsme vyvinuli na naší klinice a je nám připsaná.

Důležitá je diagnóza. Jinak přistupujeme k opravě zlomeniny. Zprůchodníme páteřní kanál, aby na nervové struktury nic netlačilo, srovnáme páteř a zafixujeme ji v ideálním postavení. Snažíme se vždy zachovat co nejvíce původní kosti. Velké primární tumory je nutné odstranit s nejbližším okolím tak, abychom se jich vůbec nedotkli, proto s nimi vyjmeme také kus zdravé tkáně okolo. Nádorová tkáň by se neměla porušit, aby se nerozšířila. Když si představíte umístění páteře a orgánů kolem ní, třeba v bederní oblasti, pochopíte, že to není jednoduché. Někdy odstraníme celý orgán (plíci, slezinu, ledvinu). Zezadu vysekneme vše spolu se segmentem páteře, zatlačíme do břišní dutiny a vyoperuje se to z těla zepředu. Říkáme tomu resekce en bloc. Je to vždy týmová práce a extrémní chirurgie, kterou většina pracovišť vůbec nedělá.

Kolik lékařů patří do operačního týmu?

Většinou jsme dva tři.

Jaké implantáty používáte?

Ocelové implantáty vytvářejí při magnetické rezonanci nebo CT silné stíny, nepřijatelné pro další diagnostiku, proto je používáme jen ve speciálních případech. Nahradily je titanové implantáty. Mají méně infektů, je přes ně vidět a usnadňují odečet pooperačních změn a hojení. Jsou vhodnější při ozařování. Ale jsou měkčí a křehčí, proto při korekci těžké rigidní deformity používáme třeba kobalt-chromové ocelové tyče. Existují rovněž různé polymery. Polyetheretherketon (PEEK) se používá hlavně pro vyplnění meziobratlových prostor. Má podobné vlastnosti jako kost. Karbon je také oblíbený, ale je úplně transparentní a při zobrazovacích metodách nevidíte včas, když se zlomí, a hůře se zjišťují problémy. Má ovšem obrovskou výhodu při sledování pooperačního průběhu a je také výborný při ozařování, zvláště protony.

Další moderní technologií je 3D tisk. Snadno a poměrně levně vytisknete titanový implantát na míru pa­cientovi. Používá se při náhradě větších segmentů páteře, hlavně v oblasti sakra. Na klinice třeba nasnímáme složitě deformovanou dětskou páteř, vytiskneme ji, ohmatáme a hledáme řešení. Zkoušeli jsme virtuální a augmentovanou realitu ve spolupráci s 3. chirurgickou klinikou. Pomocí ní se vytvoří virtuální model pacienta, je vidět umístění nádoru a je tedy možné vše lépe naplánovat. Přesto se samozřejmě neobejdeme bez velké představivosti, protože musíme vědět kam sáhnout, co tam najdeme a jak se to může chovat.

Bojí se pacienti?

Je normální se bát, ale rozumně. Při každém výkonu se může něco stát, i při operaci slepého střeva. Pacienta nesmíte přesvědčovat, aby se nechal odoperovat. Navrhnu, doporučím, ujistím ho, že bych postupoval stejně u svých nejbližších. Neslibuji, že to dobře dopadne, ale slibuji, že se o to budu snažit na 100 %. Nabízet záruky může jen podvodník.

Pacient se po operaci probudí na JIP nebo ARO. Jaký je další postup?

Kost se obecně hojí tři měsíce. Pakliže děláme fúzní operační výkon, jehož cílem je spojit okolní obratle k sobě, tak se to dříve určitě nezahojí. To je standardní doba rekonvalescence, po kterou je nutné se šetřit. Po nefúzním výkonu (odstranění kusu výhřezu nebo zprůchodnění páteřního kanálu) můžete chodit prakticky hned, ale doporučuji jeden dva týdny dodržovat klid. Jizva se hojí 14 dní.

U čeho je nutné šetřit se doživotně?

Operujeme proto, aby se lidé šetřit nemuseli. Doživotně by se měli šetřit jen pacienti po extrémních operačních výkonech, jako jsou větší resekce páteře, protože jinak dříve či později dojde k opotřebení, možná i degeneraci a destrukci pod nebo nad operovaným místem. Máme ovšem pacientky s totální spondylektomií v hrudní oblasti, které pak odnosily dvě děti a žijí úplně normálně – nepoznáte na nich, že mají o obratel méně.

Existuje extrémní flexibilita páteře?

Různé syndromy mají za následek laxitu ligament (uvolněnost vazů), což je komplikace. Když místo ztužíme, v okolních segmentech pod ním nebo nad ním se mobilita ještě zvýší a dochází tam k degeneraci. Je to svízelné léčení zejména degenerativních onemocnění, ale také úrazů nebo dalších diagnóz.

Jak se k vám pacienti dostávají?

Z urgentního příjmu i z okolních nemocnic, ale na degenerace máme ambulanci, kde je vždy plno. Pacient

musí mít doporučení od jiného lékaře, objednat se a mít trpělivost. Denně jich je třeba 90. Pro zrychlení provozu je dobré mít hotovou magnetickou rezonanci nebo CT, ale ani bez nich nikoho neodmítneme. Nejčastěji přicházejí pacienti z Čech a Moravy, poměrně hodně jich je zahraničních. Každému se věnujeme, může to trvat, ale všechny objednané do večera prohlédneme.

Patří nemoci páteře mezi civilizační choroby?

Rozhodně. Bolesti zad jsou snad druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti po kardiovaskulárních onemocněních. Jsme líní, obézní, nebo naopak prosedíme rok v kanceláři a najednou se pustíme do triatlonu nebo slézání nejvyšších hor světa, ale naše tělo na to není připravované od mládí. Ke všemu je potřeba přistupovat rozumně a nezacházet do extrémů.

Které sporty svědčí a naopak nesvědčí páteři?

Žádný rozumný nevrcholový sport páteři nevadí. Velmi nepříznivé jsou vrcholové sporty, například atletika, sportovní gymnastika nebo kraso­bruslení.

Co bychom o páteři měli vědět?

Laikovi stačí vědět, že ji má, že by si jí měl vážit a pečovat o ni – nezlenivět ani ji nepřetěžovat. Ideální je přiměřená zátěž.

Jaké jsou trendy v páteřní chirurgii?

Kromě implantátů se vyvíjejí také zobrazovací metody. Robotická chirurgie se sice objevuje i v našem oboru, ale je úplně v plenkách a špičkovým odborníkům moc nepomáhá. Nejsložitější operaci nezvládnete ani s robotem, pokud to neumíte. Páteřní robot v podstatě jen ukáže, kde zavrtat šroub, ale nezná alternativy jako chirurg. Daleko užitečnější je vir­tuální realita, o které jsem vyprávěl, protože mi pomůže v orientaci. Augmentovaná realita a AI nám mohou pomoct rovněž ve vzdělávacím procesu. Důležité jsou navigační systémy, které máme delší dobu. Nález z CT se nahraje do zařízení, které ukazuje, kudy lze zavádět jednotlivé prvky. To pak ovšem dělá ruka chirurga, nikoliv stroj. Vždy je potřeba umět operovat tak, abyste si poradili i v případě, že nebude elektřina.

Co je důležité při práci spondylochirurga?

Každou práci je důležité dělat s nadšením. Občas je samozřejmě člověk otrávený, protože se mu něco nedaří, ale obecně se do ní musíte těšit, abyste ji dělali dobře.

Mají mladí lékaři o tento obor zájem?

Nemají, a když ano, tak spíše lékařky. Je to těžký obor, trvá dlouho, než se jej naučíte. Je navíc fyzicky náročný.

Co vás na něm baví?

Všechno. Máme exkluzivní a složitou práci s velkým přesahem. Zároveň je to fyzicky náročná manuální práce, což mi také vyhovuje. Některé operace trvají 16–20 hodin, ale dělám to 30 let a už jsem vytrénovaný. Rád pracuji s mladšími kolegy, od kterých chci brát to dobré a předávat jim to, co umím. Máme na klinice laskavou diktaturu, jinak chirurgické pracoviště nemůže dobře fungovat. Všichni vědí, co mají dělat a jak to mají dělat, a podřizují se zájmu kolektivu. Klape to a jsem velmi rád, že z toho celá ČR těží.


Přihlásit