Cestovní medicína je prevence

Je pravdivá představa, že cestovní medicína je spojena s očkováním a exotickými nemocemi?

Za námi přicházejí lidé, když se před cestou potřebují poradit a také se chtějí nechat očkovat, ale po návratu se k nám už nevracejí. Mnoho nemocí, jež si cestovatelé přivezou z exotických zemí, jsou infekční onemocnění, která vyžadují ošetření na infekčním oddělení. Pracoviště cestovní medicíny nemají vlastní lůžková oddělení.

Cestovní medicína je tedy prevence?

Ano. Radíme, jak vybavit lékárničku, doporučujeme a provádíme očkování, řešíme s klienty klimatické podmínky, ale také to, že je nutné co nejdříve zjistit, jaká je zdravotní péče v dané oblasti.

Obracejí se na vás zaměstnavatelé?

Chodí k nám lidé před dlouhodobým pracovním pobytem v zahraničí. Vysílají je tam například státní instituce, nadnárodní firmy, humanitární organizace. Firma může vysílat zaměstnance do různých zemí po celém světě, třeba do Indie nebo Vietnamu. Každého jejich zaměstnance tedy před odjezdem prohlédneme a naočkujeme, zařídíme lékárničku a poučíme. Oni se pak na nás mohou obrátit v případě zdravotních problémů, můžeme pomoci se zařízením repatriace a podobně. Nejde pouze o „exotické nemoci“. Bývají to zdravotní problémy všeho druhu, které můžete mít i doma, jako je vysoký tlak nebo infarkt.

Berete ohled na druh vykonávané práce? Jsou zdravotní potíže při pracovním pobytu hodnoceny jako nemoc z povolání?

Jsou to manažeři, dělníci ve výrobě, technici, kteří staví elektrárny nebo opravují letadla, ... Je samozřejmě důležité, aby příslušnou práci fyzicky a psychicky zvládli. Vojáky odjíždějící na mise má na starosti ÚVN.

Řadu nemocí osob vyslaných na práci mimo ČR lze zařadit k nemocem z povolání. V naší nemocnici je cestovní medicína spojena s pracovním lékařstvím, proto se těmito záležitostmi také zabýváme. Zdravotnická legislativa dělí nemoci z povolání do kapitol. Jedna z nich se týká jen infekčních onemocnění, s kterými se člověk může vrátit ze zahraničí, včetně covidu. Nakažený se vrátí, vyléčí se na infekčním oddělení a obrátí se na nás. Mnozí se vyléčí už v cizině, vrátí se a přijdou k nám. My jim vydáváme posudky o vzniku nemoci z povolání, posudky o bolestném a dále také o ztíženém společenském uplatnění.

Například pracovníci na Maledivách onemocněli horečkou dengue, která se tam v té době vyskytovala. Pokud v takovém případě zaměstnavatel potvrdí, že pacient tam v příslušnou dobu byl, my podle epidemiologických výkazů zjistíme, zda na místě v té době skutečně byl zvýšený výskyt onemocnění nebo jestli se tam taková nákaza vůbec může vyskytovat. Lidé musí ve většině případů být ošetřeni v zemi, kde došlo k nákaze – je běžné, že vás z malárie vyléčí už v Africe, kde s ní mají velké zkušenosti. Pokud pracovník bude žádat o nemoc z povolání, předloží nám lékařské zprávy z místní nemocnice, my je zkontrolujeme a můžeme ho poslat na další vyšetření (testy, ultrazvuky). Po dovyšetření a ověření diagnózy lze vydat rozhodnutí o vzniku nemoci z povolání.

Je to tak všude?

Všichni zaměstnavatelé vysílající své lidi do zahraničí, kteří mají sídlo v Praze, se obracejí na nás. Jinde jsou cestovní medicína a pracovní lékařství oddělené a řídí se rajonizací určenou ministerstvem zdravotnictví. Třeba pro Středočeský kraj má pracovní lékařství na starosti VFN, kde cestovní medicína není.

Co je zdravotně důležité, když se jede do ciziny pracovat? Můžete odjezd nedoporučit?

Můžeme. Pracovní výjezdy do zahraničí upravuje vyhláška, která vyjmenovává kontraindikace k pracovnímu výjezdu i ty, u nichž stačí svolení lékaře specialisty. Když máme například klienta po infarktu nebo s fibrilací síní, vyžadujeme potvrzení o jeho stavu z kardiologie. Musíme vědět, že je kompenzovaný, zaléčený, že jeho stav je stabilizovaný. I my ho vyšetříme, ale bez zprávy od kardiologa to nejde. Teprve potom můžeme povolit výjezd.

Praktický lékař klientovi do zprávy napíše, na co se léčí, jaké léky užívá, jakou má nemocnost. U nás pak probíhá základní vyšetření dané vyhláškou. Zhodnotíme výsledky, a když je všechno v pořádku, potvrdíme, že může vyjet. Když usoudíme, že vyjet nemůže, má klient právo na odvolání. Stalo se nám, že klient po infarktu a s nadváhou měl letět pracovat do oblasti s vysokou nadmořskou výškou – to jsou všechno rizikové faktory. Ačkoliv kardiolog proti cestě nic nenamítal, my jsme zdravotní způsobilost k cestě nepotvrdili. Pán se odvolal a odvolací orgán dal za pravdu nám. Specialista, který stav pacienta hodnotí a potvrzuje, totiž nezná všechny podmínky v destinaci. Například že město je ve výšce 2,5 tisíce metrů nad mořem a může tam mít problémy i zcela zdravý člověk.

Kdo je v takových případech odvolací organ?

Odvolacím úřadem je zřizovatel zdravotnického zařízení.

Co může bránit vyslání na práci v zahraničí?

Jsou to například prognosticky závažné kardiovaskulární onemocnění, psychiatrická onemocnění, dekompenzované endokrinologické onemocnění, … Je vždy důležité, aby nemoc byla pod kontrolou, aby byl člověk správně léčen a byl ve stavu, který je co nejblíže normálu. A při prohlídce nesmíme zjistit jiné závažné onemocnění.

Máte na starosti také rodiny, pokud se zaměstnanci vyjíždějí?

Ano, ale pouze dospělé, protože nejsme pediatři. Zaměstnanci řady firem odjíždějí s celými rodinami. U rodinných příslušníků platí totéž, co u pracovníků. U dětí dostáváme zprávu od pediatra a kontrolujeme očkování.

To vše jistě neplatí u krátkých služebních cest.

Záleží na zaměstnavateli – pokud vysílá zaměstnance do epidemiologicky náročných oblastí, pak je to povinnost ze zákona. Zaměstnavatelé k nám posílají lidi i při kratších výjezdech, protože chtějí vědět, že je člověk zdráv a nevznikne předvídatelný problém. Samozřejmě nelze všude a vždy vše odhadnout předem, protože lidé mohou mít v zahraničí stejné problémy jako tady. Můžete mít dobré EKG, a přesto za měsíc dostat infarkt.

Vy se tedy zajímáte také o to, do jakých podmínek člověk jede?

A také s kým, jak nebo kde bude bydlet.

Z jakých údajů vycházíte?

Pracujeme se stránkami CDC (Centers for Desease Control and Prevention), kde jsou mezinárodně standardizované informace. Pak máme údaje ze zpětné vazby, protože klienti se vracejí a sdílejí s námi své zážitky. Jejich osobní zkušenost je velmi důležitá, vyprávějí o detailech z terénu – jak to tam vypadá, že neteče teplá nebo vůbec žádná pitná voda, že jsou výpadky elektřiny, až se kazí jídlo v ledničce. Lidé z humanitárních organizací vyprávějí o životních podmínkách místních a o táborech nebo ostřelování, protože se nejvíce pohybují mezi lidmi. Vidíme fotky. Jsou to cenné poznatky.

Stává se často, že se někdo z klientů vrátí v horším psychickém stavu?

Ano. A nejen z epidemiologicky náročných oblastí, může se to stát kdekoliv. Záleží na tom, jak se třeba sejde tým, ať jde o diplomatické zastoupení, nebo firemní kolektiv. Velmi důležitý je správný výběr osob zaměstnavatelem. Čím je místo složitější, tím spíše se vytvářejí uzavřené enklávy vyslaných zaměstnanců.

Často se to projeví zástupným problémem na zdravotní úrovni a s některými zdravotními obtížemi jsme schopni si poradit také na dálku. Psychologické potíže ale neřešíme, nemáme možnost poskytovat psychologickou podporu, jaká funguje například v armádě.

Může na pracoviště cestovní medicíny přijít kdokoliv?

Samozřejmě. Přicházejí i lidé, kteří do zahraničí cestují soukromě. Mnozí chtějí pouze konkrétní očkování. Jiní se vydávají na vysněnou cestu do dálek a chtějí poradit. Letí například do Peru a ptají se, na co si dát pozor, jak se chovat, na co se nechat očkovat, aby tam neonemocněli, jaké léky si vzít s sebou, jak si vybavit lékárničku. Účastníci skupinových zájezdů bohužel zdravotní prevenci neřeší. Cestovky neposkytují vždy objektivní informace, zejména u zájezdů na poslední chvíli, a zákazníci se zase snaží ušetřit. Přitom letí třeba do rovníkové Afriky, kde by měli mít očkování proti žluté zimnici. Je to zbytečné riziko. Ovšem mnoho lidí cestujících na vlastní pěst má také pocit, že jim nic nehrozí, že se jich takové nebezpečí netýká.

Co když nevyjdou z hotelu, kde mají all inclusive?

I tam pracují místní lidé a nevíte, kde se pohybují mimo práci a jakou nákazu mohou přinést. Před lety se klienti evropské cestovní kanceláře vrátili z pětihvězdičkového hotelu v Egyptě a část z nich byla nakažena žloutenkou typu A.

Kdo by měl využívat poznatků cestovní medicíny?

Vždy je lepší informovat se o možných rizicích a předcházet jim. Všichni, kteří někam jedou, by měli mít zkontrolovaný zdravotní stav, základní očkování, navíc nejméně očkování proti žloutence typu A a samozřejmě povinné očkování do příslušné oblasti.

Cestujících za hranice je však velmi mnoho...

Očkovacích center je hodně a myslím, že by zvládla všechny. Nepodléhejte iluzi, že vám v zemích západní civilizace nic nehrozí. Například u nás je teď zvýšený výskyt černého kašle a očkování se hodí. Někde se může zvýšit výskyt hepatitidy A, může to být klidně na Moravě.

Existují očkovací tipy – přijdou a chtějí naočkovat všechno. Pak jsou ti, kteří chtějí jen to nejdůležitější. Jsou i lidé, kteří mají v zahraničí pracovat, ale odmítají očkování pro sebe i pro své děti, přitom odjíždějí do země, kde je očkování velmi důležité. Domnívám se, že ani běžná turistika s velmi malými dětmi, které mají do dvou let zadarmo letenku nebo pobyt, není vhodná. Děti mají mít aspoň základní očkování. Třeba spalničky pro ně mohou být smrtelné.

Lze paušálně říct, před jakými cestami je naprosto nezbytné navštívit lékaře?

Doporučuji to udělat před odjezdem do krajů, kde je jiný hygienický standard než ten, na který jsme zvyklí.

Jaký by měl být očkovací standard?

Na prvním místě stojí virová hepatitida A. Pak záleží na tom, co v té destinaci budete dělat. Důležité je očkování proti virové hepatitidě B, které již mají mladší generace v rámci základního očkovacího kalendáře. Jsou oblasti, kde se vyskytuje tyfus, někde bývá cholera. Ale může stačit let do USA, kde se na letišti octnete mezi velkým množstvím lidí a nevíte, kdo může být nosičem a čeho, třeba meningokokové meningitidy. Takže je třeba skutečně mít zkontrolované základní očkování, kam bezpodmínečně patří také očkování proti tetanu. Epidemiologická data ukazují, že i u nás se vyskytují úmrtí na tetanus. Protilátky sice vydrží hodně dlouho, ale nesmíme zapomínat na přeočkování. Zmíněný výskyt černého kašle souvisí s tím, že na něj nebyla dostatečná imunita.

Je reálné se před cestou nechat očkovat proti všemu?

Myslím si to. Když se někde v Africe konala mezinárodní soutěž krásy, přišel k nám francouzský kadeřník, který tam měl jet a chybělo mu jen jedno očkování. Předtím jich dostal asi pět najednou různě po těle. Dá se naočkovat proti všemu, na co existuje vakcína.

Proti čemu vakcína neexistuje?

Neočkujeme proti malárii, prevencí jsou antimalarika. Nelze určit, zda přesně v místě, kam míříte, budou komáři přenašeči, ale musíte být poučeni, mít antimalarika a vědět, co dělat. Před cestou se důkladně informujte a připravte. Lékařská pomoc nemusí být na zavolání jako u nás, v řadě zemí za lékařem pojedete stovky kilometrů.

Kde najdeme spolehlivé informace?

Seriózními a vyčerpávajícími zdroji jsou mezinárodní databáze CDC nebo WHO. WHO je má i v češtině, ale vystačíte si s automatickým překladem v prohlížeči. Na internetových stránkách MZV a jednotlivých zastoupení najdete aktuální informace. Důležitá je registrace do systému DROZD, protože se může se stát cokoliv a platí to také pro epidemie.

Chodí za vámi studenti?

Studenti musejí často splnit konkrétní zdravotní podmínky nařízené zemí nebo školou, kam míří. Musí doložit zdravotní stav, očkování včetně TBC, žloutenky B nebo čtyřvalentní vakcíny proti meningokokové meningitidě, protože přijdou mezi hodně lidí, budou ve stresu a jsou v rizikovém věku. Student přinese formulář nám nebo praktikovi, vše spolu projdeme a zařídíme. Není to hrazené ze zdravotního pojištění. V rámci studijních projektů, například práce v nemocnici v Africe nebo v asijských mokřadech, je očkování studentů započítáno do nákladů. (Očkování na cesty obecně nejsou hrazena ze zdravotního pojištění a bývají drahá.) Třeba do Asie jde o japonskou encefalitidu.

Jak se japonská encefalitida liší od klíšťové?

Obě mají podobné projevy, ale každá má jiného původce. Japonskou přenášejí komáři. Název „japonská“ je zavádějící, protože se nevyskytuje jen v Japonsku. Ale ani klíšťata nepřenášejí encefalitidu všude v Evropě.

Může člověka připravit na cestu praktický lékař?

Ano. Zná pacientovy problémy a může jej očkovat téměř na vše. Může se s námi telefonicky poradit. Jediné očkování, které u něj nedostanete, je proti žluté zimnici – to je v kompetenci pracovišť schválených ministerstvem a vyžaduje vystavení mezinárodního očkovacího průkazu.

Jsou služby cestovní medicíny hrazeny ze zdravotního pojištění?

Nejsou. Vysílaným zaměstnancům většinou platí tyto záležitosti zaměstnavatelé, uzavíráme s nimi smlouvy, které zahrnují i povinné nebo naléhavě doporučené vakcíny. Povinné očkování je to, bez kterého vás do příslušné země nevpustí, někdy je tím podmíněno vydání víza. WHO stanoví, kde musí přijíždějící bezpodmínečně mít očkování proti žluté zimnici. Naléhavá doporučení bývají například při vypuknutí cholery nebo po tajfunu, kdy lze její výskyt očekávat. Některé věci nemůžeme vědět předem, situaci změní i blesková povodeň.

S jakým předstihem máme začít plánovat?

Nejméně šest týdnů. Mezi některými očkováními je nutný odstup. Vakcíny jsou většinou inaktivované a trvá nějakou dobu, než si organismus vytvoří protilátky. Kompletně dokončené očkování máte mít aspoň tři týdny před odjezdem. Někdy mají vakcíny výpadek a musíte vyčkat, ale lze se nechat očkovat také v zahraničí.

Co je důležité mít při cestách s sebou?

Do lékárničky patří dostatečné množství léků, které běžně užíváte. Velmi často nám lidé volají, že v zahraničí nemohou sehnat konkrétní léčivo. Další jsou léky na teplotu, antihistaminika na alergii (pomohou i při žahnutí medúzou), léky na průjem. Nedoporučujeme vozit antibiotika, protože je lidé neumějí správně ordinovat a užívat. Hodí se kapky do očí a do nosu. Mějte náplasti, obvaz, dezinfekci, ale i teploměr – třeba v tropech bez něj horečku nepoznáte. U elektrického zkontrolujte baterie. Do malarických oblastí jsou velmi důležitá antimalarika. Ta si zaplatíte, ale případnou léčbu po návratu do ČR pokrývá zdravotní pojištění, ať jste se nakazili kdekoliv.

Je nutné mít s sebou repelent. Může vás ohrozit první komár na letišti nebo na místě neseženete správný přípravek. Čtěte informace o účinnosti a složení na obalech. Na tropické komáry doporučuje WHO a další organizace repelenty s DEET. Vhodné je navštívit lékárnu nebo specializovanou prodejnu outdoorových potřeb, kde účinné repelenty mají, vyznají se v nich a poradí.

Co je důležité u cestovního zdravotního pojištění?

Myslete na to, kam jedete a jak je to tam drahé. Například infarkt na Manhattanu stojí závratné částky. Jsou země a zdravotnická zařízení, včetně evropských, kde musíte péči nejdříve uhradit a teprve poté požádat pojišťovnu o proplacení. Je dobré mít u sebe kontakt na český konzulát, kde v nouzi poradí nebo pomohou s tlumočením.

Lze v zahraničí spoléhat na samoléčbu?

Stejně jako doma nemusíme běžet k lékaři s drobnými potížemi. Mám-li běžný průjem, začnu rehydratačním roztokem (i ten v podobě prášku patří do lékárničky), dietou, živočišným uhlím. Neužívám nic, co zastavuje peristaltiku, protože se pak bakterie mohou nevypudit, zůstanou v těle a množí se. Teplotu zkusím srazit třeba paracetamolem, a když to nejde, zajdu za lékařem. Jsem-li v tropech s výskytem malárie, začnu při horečce ihned brát antimalarika v režimu léčby, který se liší od preventivního. Je lepší je užívat bez potvrzení nákazy než riskovat vážný případ nemoci i s následky. Když je vám zle, nepodceňte to a buďte den nebo dva v klidu. Nečekejte ovšem, že vás vše přejde samo, a zjistěte si nejbližší lékařskou službu, kde vám udělají testy. Cizinci často vyhledávají mezinárodní zdravotnická zařízení, ale i v nemocnicích s jiným standardem mohou být velmi zkušení lékaři, o čemž svědčí zdravotní turistika. Zařiďte se podle situace na místě.

Jak se váš obor vyvíjí?

Vznikají nová očkování, která můžeme použít. Teď je to například vakcína proti horečce dengue. Nově se snažíme také zjišťovat, jaká část osob, které se z ciziny vrátí s infekčním onemocněním, před odjezdem prošla pracovištěm cestovní medicíny. Využíváme při tom data od velké pojišťovny a spolupracujeme s infekční klinikou v Motole.