Anestezie není spánek

Obsah červencového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 7/2024 Obsah červencového dTestu

Sdílejte

Publikováno v časopise 3/2024

V nemocnicích celého světa ne-ustále probíhá bezpočet menších i větších operací nebo vyšetření, jejichž hladký průběh by byl bez práce anesteziologů komplikovaný a snad i nemožný. Bolestivý zákrok však nelze pouze prospat a někdy je pro výsledek lepší, když je pacient na sále při vědomí, vysvětlil nám MUDr. Tomáš Tyll, Ph.D.

Kde všude potkáme anesteziologa?

Nejvíce je práce anesteziologa spojena s chirurgickými obory, operace bez znecitlivění neboli anestezie je nemyslitelná. Operace však nejsou jedinými bolestivými či nepříjemnými zákroky. Setkat se s anesteziologickou péčí proto můžete také na pracovištích radiologie, kardiologie, gastroenterologie nebo stomatologie a můj výčet jistě není konečný.

Anestezie, analgezie, narkóza, analgosedace – co tyto termíny znamenají?

Slovo anestezie lze volně přeložit jako „bez vnímání“. Narkóza je zastaralé pojmenování téhož stavu. Analgezie je tišení bolesti a analgetika jsou léky proti bolesti. Analgosedace je mělčí stupeň anestezie, kdy pacienta zákrok nebolí, není mu nepříjemný, nedělá mu starosti. Může při něm být při vědomí a spolupracovat, i když si to pak často nepamatuje.

MUDr. Tomáš Tyll, Ph.D.

Anesteziolog a intenzivista působí jako přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) 1. LF Univerzity Karlovy a ÚVN – VFN Praha. Jako špičkový specialista je autorem řady odborných publikací. Působil v kardiocentru a transplantcentru IKEM a ve Fakultní Thomayerově nemocnici. Byl členem lékařského konzilia sledujícího zdravotní stav bývalého prezidenta ČR. Mezi jeho zájmy patří historie medicíny a zejména oboru, v němž pracuje.

Jaké jsou druhy anestezie a které látky při nich používáte?

Celková anestezie je reverzibilní útlum centrální nervové soustavy navozený anestetiky. Je to nevelká skupina látek, které se do těla dostávají injekčně, intravenózně (dodáváme je kanylou přímo do žíly) nebo je pacient může vdechovat, například sem patří z historie známý éter či chloroform nebo už téměř nepoužívaný rajský plyn, tj. oxid dusný. Při lokální neboli regio­nální anestezii se používá lokální anestetikum – látka, která blokuje přenos bolestivých vjemů periferním nervem. Aplikovat ji můžeme přímo na místo zákroku sprejem, gelem, mastí nebo jehlou a stříkačkou. Podání těchto látek do páteřního kanálu a k míšním kořenům je principem epidurální a spinální anestezie. Tyto techniky rádi využíváme společně s celkovou anestezií k tzv. kombinované anestezii a jsou významným pomocníkem v tišení pooperační bolesti.

Proti bolesti používáme syntetické opiáty (opioidy), které jsou odvozené od morfia. Svalovými relaxancii – látkami odvozenými od známého šípového jedu kurare – navozujeme paralýzu příčně pruhovaných svalů, ty úplně ochabnou a jsou nefunkční. Příčně pruhované neboli kosterní svaly jsou svaly řízené vůlí. Na hladkou a srdeční svalovinu tyto látky nepůsobí. Svalová relaxace usnadní chirurgovi práci a nám třeba intubaci, tedy zajištění dýchacích cest.

Kdy se při celkové anestezii látky podávají nitrožilně a v jakých případech inhalačně?

Úvod do anestezie se u dospělých provádí do žíly, protože jedna z fází upadání do anestezie je excitační – pacient se může nekontrolovaně hýbat a není to praktické. Inhalační forma se používá spíše u dětí. Během zákroku se pak anestetikum podává většinou inhalačně. Existuje také totální intravenózní anestezie (TIVA), při které lze vše podávat pouze nitrožilně. Jen výjimečně lze podat anestetika do svalu, intramuskulárně.

Čím se řídí volba typu anestezie?

Primárně povahou plánovaného zákroku. Jen u části je možná volba mezi lokální a celkovou. Naštěstí jednotlivé typy anestezie nemají vliv na další vývoj zdravotního stavu pacienta a jsou stejně bezpečné.

Jak to, že je možné vybírat mezi celkovou a lokální anestezií?

Při operaci hrudníku nebo břicha je pro pacienta mnohem méně komfortní celková anestezie. Když půjdete na operaci prostaty, končetin nebo kýly v třísle, můžete mít čistě lokální anestezii. Pacientů se na volbu ptáme, protože spousta lidí nechce vnímat, co se děje na sále, což je u lokální anestezie běžné. Ale analgosedací umíme docílit i toho, aby to tolik nevnímali nebo zákrok částečně prospali.

Jak funguje epidurál?

Správně bychom měli říkat epidurální anestezie nebo analgezie. Slovo epidurál pro lékaře znamená spíše krvácení do epidurálního prostoru a ten není jen v míše, ale také v hlavě. Jde o jiný pojem.

O místu zavedení rozhoduje to, kde má znecitlivění účinkovat – zda na končetinách, břiše nebo třeba hrudníku. Nejčastěji ji zavádíme v bederní nebo hrudní části páteře. Degenerativní procesy páteře, které má s věkem téměř každý, mohou využití těchto technik znemožnit. Zákrok se provádí vleže na boku nebo vsedě a v lokální anestezii. Nejčastější komplikací je, že se nepovede.

Co to znamená?

Že se nám nepodaří lokalizovat ten prostor, nemáme kam katetr zavést, kam lokální anestetikum podat. Žádná regionální anestezie se nemusí stoprocentně povést, ale my nemůžeme připustit, aby pacient cítil bolest. V takovém případě přejdeme k celkové anestezii.

Jaký je rozdíl mezi epidurální a spinální anestezií?

Obě se zavádějí jehlou do páteře k míše. Spinální neboli subarachnoidální anestezie či analgezie se dává hlouběji, do subarachnoidálního prostoru, kde je mozkomíšní mok. Takové znecitlivění nastupuje velice rychle a dnes se tato anestezie aplikuje výhradně do bederní oblasti, kde už není mícha. Epidurální anestezie se zavádí nad tvrdou plenu. Píchá se kdekoliv od krční až po bederní páteř nebo křížovou kost, podle potřeby. U epidurální techniky často zavádíme katétr, který umožňuje opakované podání anestetika a využití i pooperačně. Používá se také jako doplněk k celkové anestezii v rámci anestezie kombinované, můžeme pak aplikovat menší množství celkových anestetik a opioidů. A hlavně je to skvělé po operaci, jelikož se pak nemusí používat silná analgetika, která ovlivňují mozek a dýchání. Každý, kdo prošel touto zkušeností, je za ni velmi vděčný.

Co jsou zákroky awake a jak fungují? Lze je odmítnout?

Jde-li o awake zákroky v neurochirurgii, pak jsou určeny pro pacienty s operací takové oblasti mozku, jejíž poškození (např. centrum řeči) by mělo hrozivé důsledky pro další život. Během operace je pacient pod dohledem logopeda, který s ním při zákroku komunikuje a hlásí operatérovi výpadky mozkové činnosti. My se staráme, aby pacient byl klidný a necítil bolest, ale byl při vědomí. Nemáme totiž komplexnější monitorovací metodu mozkové činnosti, než je bdělost, přitom v mozku i pár milimetrů může znamenat fatální následky. Více by vám řekl neurochirurg. Jako awake by ovšem šly označit všechny operace s lokální anestezií, při kterých jste vzhůru.

U každého výkonu, i u regionální anestezie, musí pacient s postupem souhlasit. Proto mu vysvětlujeme klady a zápory obou možností.

Liší se zásadním způsobem látky používané v dnešní době od těch před 50 lety?

Nijak zásadně. V našich zemích se celková moderní anestezie – éterová narkóza – používá od poloviny 19. století, opiáty mnohem déle. Svalová relaxancia přišla na začátku 20. století, ale ve velkém byla zavedena do praxe až po druhé světové válce.

Na sále tedy sledujete základní životní funkce pacienta – dýchání, vědomí a krevní oběh. Co dalšího?

Velmi dbáme na teplotu, příjem a výdej tekutin, krevní ztráty. Lze monitorovat hloubku anestezie, hloubku svalové blokády atd.


Je anestezie pro člověka bezpečná? Jak moc záleží na věku nebo zdravotním stavu?

Často se mezi lidmi mluví o dopadech anestezie na pacienta, zda ji pacient přežije apod. Faktem ovšem je, že tím zásadním stresorem je nemoc a operace sama. Čím starší je pacient a čím více je nemocný, tím hůře jeho organismus regeneruje a vrací se funkčně do předoperačního stavu. Anestezie sama o sobě má minimum vlastních komplikací. Vliv na mozek je přechodný a dočasný. Je-li to potřeba, pak se anestezie opakuje, a není mi známo, že by to na člověka mělo kumulativní negativní vliv. Dlouhodobá hospitalizace a opakované operace samozřejmě ano.

Říká se, že anesteziolog pacienta před operací uspí, ale prý nejde o spánek. Jak se pacienti cítí po probuzení?

O fyziologický spánek se rozhodně nejedná, ale přesný mechanismus fungování anestezie neznáme. Anestetika, zejména inhalační, přispívají u části pacientů k pooperační nevolnosti a zvracení. Celková anestezie může způsobit krátkodobé kognitivní výpadky – pacient je méně pohotový nebo si hůře vybavuje či mu nejde učení, a to nezávisle na věku. Ale to je obvykle otázka pouze několika dnů. Pokud má starší pacient následné problémy, nejsou způsobeny samotnou anestezií, nýbrž nemocí, operací a jeho celkovým stavem. Na druhou stranu se velká část pacientů po anestezii cítí dobře. Někteří při ní mají i sny, například po propofolu, který je dnes nejpoužívanějším intravenózním anestetikem.

Proč nestačí pacienta hluboce uspat, aby nevnímal bolest?

Je nutné, aby se při bolestivé stimulaci tělo neprojevovalo vegetativně. Vegetativní systém ovlivňuje tlak, puls, dech atd. Je důležité, aby povolily svaly a chirurgové mohli snadno operovat. Kdybychom použili pouze celkové anestetikum, bylo by třeba ohromných dávek. Moderní anesteziologie vyznává koncept balancované či doplňované anestezie, kdy kromě anestetik používáme silné, bolest tišící prostředky a svalová relaxancia. Jedna navodí bezvědomí, druhé ovlivní bolest a další uvolní svaly. Je zásadní, aby byl člověk skutečně bez vědomí, aby vůbec nic nevnímal, nic si nepamatoval a neměl žádnou bolest. Znakem, že musíme upravit dávkování, je například rozšíření zorniček, pocení, změna krevního tlaku, pulsu – to jsou stresové reakce organismu.

Proč se lidé bojí narkózy?

Za svou třicetiletou kariéru jsem nezažil, že by se někdo kvůli celkové anestezii neprobudil. Samozřejmě během operace může dojít ke komplikacím a pacient může dokonce zemřít, ale nestane se to v důsledku anestezie. Anestezie má sama o sobě naprosté minimum komplikací. Jsme jediný lékařský obor, který používá letální (smrtelné) dávky léků, které člověku odeberou vědomí a v drtivé většině případů také zastaví dýchání, a naší prací je, aby v důsledku toho pacient nezemřel. Lidé mají možná strach, že se do takového stavu dostanou a budou při něm odkázáni na cizí péči.

Komplikací anestezie může být alergická reakce nebo může dojít k aspiraci žaludečního obsahu do plic při úvodu do anestezie (proto je třeba být před operací nalačno), ale těch případů je hrozně málo, promile všech operací.

Kdy a kde se jako pacient setkám s anesteziologem a co od toho mám očekávat?

Jste-li indikováni k zákroku s anes­teziologickou péčí, měl by vás chirurg odeslat k praktikovi na před­operační vyšetření. Jeho rozsah se řídí věkem, pohlavím, přidruženými chorobami a závažností zákroku. Cílem je zajistit, aby zdravotní kondice pacienta v době výkonu byla co možná nejlepší. Pokud lékař na něco přijde, měl by se snažit váš stav před operací co nejvíce zlepšit. S výsledky pak navštívíte anesteziologickou ambulanci. Během tzv. předanestetického vyšetření zkontrolujeme předoperační vyšetření a můžeme požádat o jejich doplnění. Seznámíme pacienta s plánovaným postupem a vyžádáme si od něj informovaný souhlas. Samozřejmě se nás může na cokoliv zeptat. Je ovšem třeba pamatovat na to, že nejdete na anestezii, nýbrž na operaci, kterou anestezie umožní.

Pacient před operací dostane obvykle tzv. premedikaci. Ta probíhá zpravidla ve dvou stupních. Večer a ráno před operací dostanete tabletku, abyste se vyspali, uklidnili a nemysleli na operaci. Lze jí dopředu snížit bolestivost např. z píchnutí kanyly. Může jít o látku na bázi opioidů, ale často je to jen paracetamol nebo něco podobného. Uznáváme koncept preemptivní analgezie – snažíme se dávat analgetika dříve, než bolest vznikne, protože spotřeba přípravku a kvalita tišení bolesti je pak výrazně lepší, než když reagujeme na již vzniklou bolest.

K úvodu do anestezie potřebujeme intravenózní vstup (zavedeme kanylu), úvod sám je rychlý a není nepříjemný. Anesteziologický tým na sále sestává z lékaře a odborné sestry. Naším úkolem je udržovat přiměřenou hloubku anestezie, sledovat vaše životní funkce a další parametry, adekvátně reagovat na jejich výkyvy. Musíme znát specifika prováděné intervence a její možné komplikace. Po ukončení výkonu se o vás postaráme až do odeznění účinku anestetik, k tomuto účelu máme jednotku poanestetické péče – dospávací pokoj.


Chcete po pacientech nějaká rozhodnutí?

Určitě. Ale přestože je pacient pro lékaře partnerem, logicky jím nemůže být v odborném smyslu. Proto byste nám měli důvěřovat a spolehnout se, že pro vás chceme to nejlepší. Samozřejmě tam, kde existuje alternativa, se může pacient po důkladném poučení o možnostech, kladech a rizicích rozhodnout sám. Například když to lze, může volit mezi regionální a celkovou anestezií nebo se musí rozhodnout, zda nám dovolí, abychom mu zavedli epidurální katetr k celkové anestezii, protože to považujeme za obrovský benefit. Tyto možnosti mohou mít specifické komplikace, které by měl pacient znát. My anesteziologové jsme nezbytný servis k zákroku, který vás čeká, a naším úkolem je, abyste ho přečkali v maximální v pohodě. Nicméně když jdete na operaci v břiše, tak nemůžete očekávat, že se vyhnete celkové anestezii. Když alternativa není, rovnou vám řekneme, že se příslušný výkon dělá v celkové anestezii, a vysvětlíme, jak to probíhá.

Lze anestezii bezpečně prodloužit, když se operace protáhne?

Anestezie končí, až když je operace hotová. Lze ji bezproblémově prodloužit, jak je třeba. Jen výjimečně, například při některých gynekologických zákrocích, se podá dávka, která vydrží na celý zákrok. U většiny operací je běžné, že se léky opakovaně přidávají. Problém může nastat, když se neúměrně protáhne zákrok v regionální anestezii a není zavedený katetr. Pak ovšem může kdykoliv nastoupit celková anestezie. Nesmí se nám stát, že pacient cítí během operace bolest.

Poznáte, kdyby k tomu došlo?

Ano, poznáme to ze změn monitorovaných hodnot, ale rozhodující je naše zkušenost. Kdyby byl operovaný vzhůru a nemohl se hýbat, tak tělo nebude v pohodě, dojde k pocení, tachykardii, hypertenzi.

Liší se práce anesteziologa s dětmi, těhotnými ženami a rodičkami?

Anestezie používaná u dospělých je bezpečná i pro děti. U nejmenších je však mozek nezralý, proto je snaha nepodrobovat je celkové anestezii. Problém je v tom, že nikdo nejde na narkózu jako takovou, jde na operaci. Když má miminko tříselnou kýlu, můžete počkat do čtyř let, ale když má vrozenou vadu srdce, čekat nelze.

U těhotných a rodiček existují omezení, které látky se smí použít, protože část léků proniká placentou. Třeba opiáty v krvi novorozence by mohly způsobit dechový útlum a problémy s poporodní adaptací. Při porodech je proto regionální anestezie velmi populární. Matka je navíc vzhůru a může si dítě hned pochovat. Ale císařské řezy se samozřejmě někdy dělají také v celkové anestezii.

Co geriatričtí pacienti?

Geriatrický pacient je obecně křehký pacient. To je hezký termín – co je křehké, snáze se rozbije. Starší organismus nemá rezervy, má nižší imunitu a méně sil. My ho přes celkovou anestezii provedeme dobře, ale on se pak třeba dobře nehojí. Mnoho seniorů nemá sílu, aby cvičili a vstávali. Mozek samozřejmě reaguje na fyzický stav a po operacích mohou být starší pacienti zmatenější. Ale to není následek jen anestezie! A samozřejmě i v pokročilém věku může být člověk naprosto fit, mezi lidmi jsou obrovské rozdíly.

Výměny kloubů probíhají většinou ve vyšším věku...

Ovšem i takové operace mohou probíhat jak v celkové, tak v lokální anestezii. Spousta výkonů, například také zlomenina krčku kosti stehenní, se dělá v subarachnoidálním znecitlivění. Ale u mnoha pacientů je přítomný povšechný propad, včetně funkcí nervového systému, a oni se stěží vrátí do normy. Nelze oddělit mozek a jeho funkce od zbytku těla. Pokles kognitivních funkcí nebo delirium jsou popisovány i po regionálních anesteziích, které nemají žádný vliv na fungování mozku. Jak již bylo řečeno, jde o celkovou stresovou reakci těla na operační zákrok.

Hovoříme stále o anesteziologii, ale v názvu oboru je také resuscitace.

Anesteziologové pravidelně odnímají dvě ze tří životních funkcí (vědomí a dýchání) a musí být schopni o takové pacienty pečovat a tyto funkce jim v rámci objektivních možností navracet. Resuscitace je zjednodušeně řečeno péče o pacienty se selhanými životními funkcemi.

Působí anesteziologové také v rámci záchranky?

Ano, je jich tam relativně dost. Kdybych si měl ve vážnějším stavu vybrat, jestli pro mě přijede se záchrankou anesteziolog, tak bych to tak určitě chtěl. Umíme odnímat vitální funkce, tak je musíme umět nahradit. Když se něčím zabýváte neustále, několikrát denně, zvládnete to spolehlivě i v urgentní situaci. A zkušenosti z urgencí jsou obohacující také pro nemocniční praxi a obor jako celek.

Co považujete na své práci za nejzajímavější? A co na ní máte nejraději?

Nejraději mám dobré konce. Baví mě kombinace manuální a duševní činnosti a mnoho aplikované patofyziologie.

Co je aplikovaná patofyziologie?

Patofyziologie se zabývá poruchami našeho organismu. My anesteziologové s nimi musíme umět pracovat, umět je napravit.

Jaké je být anesteziologem ve vojenské nemocnici?

Jsme nejstarší anesteziologické oddělení v České republice, letos jsme oslavili 75. výročí. Lev Spinadel, který po bolševické revoluci prchl z Oděsy k nám, vystudoval v Praze medicínu, byl za druhé světové války v Anglii, přivezl si nějaké přístroje a dosáhl tu v roce 1948 založení prvního anesteziologického oddělení v tehdejším Československu. Teď máme zhruba 53 doktorů, z nichž je 8–9 vojáků z povolání, kteří jezdí i na zahraniční mise.

Jak bychom měli jako pacienti přemýšlet o anestezii?

Když jde člověk na operaci, neměl by se bát anestezie, ani té celkové. U nás v České republice je úroveň medicíny včetně anesteziologie velmi vysoká. Používáme všechno, co se používá jinde na světě, máme vše k dispozici, jsme na světové úrovni. Věřte, že anesteziologové udělají všechno proto, abyste operací prošli bezpečně. Nebojte se, že se neprobudíte – to se prostě nestává.


Přihlásit