Zvětšená prostata a rakovina prostaty spolu nesouvisí

Obsah únorového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 2/2024 Obsah únorového dTestu

Sdílejte

Publikováno v časopise 11/2023

Problémy s močovými cestami mají ženy i muži, ale urolog řeší jen ty závažnější. Jak se může žena chránit před opakovaným zánětem močového měchýře? Souvisí rakovina se zvětšenou prostatou? Ptali jsme se MUDr. Ondřeje Kaplana z pražské Nemocnice na Homolce.

Kdo jsou vaši pacienti?

Urologie není gynekologie pro muže, jak si lidé často myslí. Zabývá se močovými cestami u obou pohlaví, u mužů navíc onemocněním pohlavních orgánů. Mužů ale chodí více, jsou to asi tři čtvrtiny z celkového počtu.

Jaké je spektrum urologických výkonů?

Urologie je chirurgický obor s rozsáhlou operativou zejména v onkologické oblasti, ale zahrnuje i široké spektrum konzervativní léčby, například při dysfunkcích dolních močových cest. Ambulantně provádíme řadu přístrojových diagnostických výkonů. Nejbližším interním oborem je nám nefrologie, ale ta se věnuje výhradně konzervativní léčbě nemocí ledvin. Máme trochu společného s endokrinologií, protože chirurgicky řešíme onemocnění nadledvin.

Provádíte rekonstrukční operace?

Ano, zejména v dětské urologii dominuje rekonstrukční operativa vrozených vad. U dospělých jde hlavně o operace upravující průchodnost močových cest, například operace stenóz močovodu, stenózy pyelo­ureterálního přechodu, rekonstrukce zúžené močové trubice nebo operace píštělí mezi močovými cestami a jinými orgány.

MUDr. Ondřej Kaplan

Vystudoval 2. LF UK, má atestaci v oboru urologie a pracuje v něm 24 let. Je členem České a Evropské urologické společnosti. Specializuje se na chirurgickou léčbu onkologických i neonkologických onemocnění prostaty. Má bohaté zkušenosti s robotickou operativou a využitím laserů v léčbě benigní hyperplasie prostaty. Je vedoucím lékařem urologie v Nemocnici Na Homolce. Na práci ho nejvíce těší úspěchy a spokojenost pacientů. Baví ho cestování a zimní sporty.

Jaké urologické potíže mají ženy a muži společné?

Jsou to onkologická onemocnění ledvin či močového měchýře. Dále lithiázu, tedy kameny v močových cestách. Společné máme infekce močových cest, ale například záněty močového měchýře se vyskytují častěji u žen.

Proč?

Protože mají kratší močovou trubici a patogen má snazší cestu do močového měchýře. Ženy se s tím nejvíce potýkají hlavně na začátku pohlavního života a později v období menopauzy, kdy hormonální změny ovlivňují imunitu a kvalitu sliznice močového měchýře. Bakterie se v něm snáze pomnoží. Starší muži zápasí s infekcemi v souvislosti se zvětšenou prostatou a obtížným vyprazdňováním močového měchýře. Mladší muži mají zase záněty močové trubice kvůli pohlavně přenosným infekcím.

Lze těmto onemocněním předcházet?

Ženám, které trpí na recidivující infekce močových cest, doporučujeme vyhýbat se prochlazení. Pokud je problém spojen s pohlavním stykem, doporučujeme se po styku vždy vyčurat, aby se zbavily možných bakterií. Tam, kde jsou infekce časté, nasazujeme velmi nízkou dávku antibiotika dlouhodobě nebo jen po pohlavním styku. K prevenci recidiv máme také preparáty s lyofilizovanými bakteriemi, které posilují imunitu sliznice močového měchýře. Dokonce umíme vytvořit individuální vakcínu na míru proti pacientovým bakteriím.

Dalším, relativně novým lékem je kyselina hyaluronová, která se aplikuje přímo do močového měchýře, kde vytváří na sliznici jakousi ochrannou vrstvu. Volně prodejné doplňky stravy mívají velkou reklamní podporu, ale tam jsme spíše skeptičtí. Jejich účinnost nebyla prokázána klinickými studiemi.

Jak vzniká chronický zánět močových cest?

Chronický zánět je pojem spíše pro patologa, znamená trvalou přítomnost buněk imunitního systému ve tkáni. Z klinického hlediska tu jde spíše o recidivy infekcí nebo trvalé změny při některých specifických onemocněních, například intersti­ciální cystitis nebo postradiační cystitis jako důsledek ozařování pro jiné onkologické onemocnění v pánvi, zejména u žen po ozařování pro karcinom děložního hrdla.

Jaké jsou urologické potíže, které mají pouze ženy?

Nic specifického pro ženy mě nenapadá, ale muži například nemají karunkulu močové trubice, což je výrůstek hyperplastické tkáně při ústí močové trubice a může občas krvácet. Spíše bych řekl, že některá onemocnění jsou u žen dominantní, třeba idiopatický hyperaktivní močový měchýř. To je soubor jistých příznaků bez zjevné příčiny. Je omezena funkční kapacita močového měchýře – čuráte často a méně, pocit na močení nelze oddálit, menší množství moči vyvolá potřebu vyprázdnit se.

Jak vznikají kameny v močových cestách?

Zárodek močového kamene vzniká na ledvinné papile. Příčiny jsou metabolické – vznik konkrementu vyžaduje příhodné složení moči. Je to individuální a geneticky podmíněné. Aby močový kámen vznikl, musí být moč dostatečně nasycena příslušnou látkou a zároveň musí být snížena koncentrace látek, které tomu zabraňují. Lze to tedy ovlivnit dostatečným příjmem tekutin, proto všem litiatikům doporučujeme hodně pít, nezávisle na typu a složení kamene. Zejména v době, kdy je moč koncentrovanější (v létě, přes noc), dochází ke vzniku krystalků, na ty se navazuje další materiál a vzniká kámen. Základním symptomem jeho přítomnosti je ledvinová kolika, kdy se kamínek vydá na cestu močovodem, vytvoří překážku, nad níž se hromadí moč, stoupne tlak v dutém systému a to vyvolá bolest. Stejný kamínek ale může zůstat v ledvině, nijak neškodí a neví se o něm. Přijdete na něj náhodně třeba na ultrazvuku prováděném ze zcela jiných důvodů. Takto se často odhalí například i nádory ledvin ještě v době, kdy jsou malé, což je velká výhoda.


Jak se léčí močové kameny?

Malého kamínku se můžete zbavit spontánně, při kolice projde močovými cestami a vyčuráte ho. Máme k dispozici některé podpůrné prostředky, které tomu pomáhají, a vždy doporučujeme pohybovou aktivitu. Také s ním nemusíme dělat vůbec nic, pokud je příznivě uložen v ledvině, nepoškozuje ji a pacient nemá potíže.

Výjimečně lze kameny rozpouštět. Jedná se o urátové konkrementy, které jsou tvořeny kyselinou močovou a lze je rozpustit v zásaditém prostředí. K tomu se používají léky alkalizující moč. Jiný typ konkrementů, tzv. zánětlivé konkrementy, souvisí s přítomností specifických bakterií a jejich metabolitů. Ty musíme odstranit a navíc důsledně zbavit pacienta infekce podáváním antibiotik.

Jakým způsobem operujete močové kameny?

Operativa je výhradně endoskopická. Dnes není důvod, aby byl pacient kvůli kameni v močových cestách operován otevřeně. Pokud jde o endoskopii, existují dvě možnosti, jak se dostat do močových cest. Jeden přístup je transuretrální – zavedeme endoskop přes močovou trubici, močový měchýř do močovodu a dále až do ledviny. K tomu máme speciální endoskopické instrumentárium, kterým kamínky nejen chytáme, ale také rozbíjíme či vyplachujeme. Druhý přistup je perkutánní, kdy vytvoříme pomocí takové trubice přístup do ledviny přes záda – touto cestou konkrement rozbijeme a odstraníme. Třetí možností je extrakorporální litotripse neboli rozbití konkrementu zařízením umístěným mimo tělo pacienta. Čili jde o zcela neinvazivní metodu, při níž si pacient lehne na stůl, pomocí rentgenu nebo ultrazvuku zaměříme kamínek a přístroj vysílá přímo k němu rázovou vlnu, která ho rozbije na menší úlomky, jež pak spontánně odejdou.

Jaký je výskyt urologických nádorů?

Téměř čtvrtinu nově vzniklých nádorů za jeden rok tvoří nádory urologické, což je velmi mnoho. Karcinom prostaty je vůbec nejčastější nádor u mužů a druhý nejčetnější po karcinomu kolorekta u mužů a žen dohromady. Následuje karcinom ledviny, poté karcinom močového měchýře, varlete a penisu.

Souvisí rakovina prostaty se zvětšenou prostatou?

Vůbec ne. Obě onemocnění se mohou vyskytovat v jednu chvíli v jedné prostatě a nemají nic společného. Zvětšená prostata neboli benigní hyperplasie prostaty je onemocnění, při kterém zvětšená část prostaty kolem močové trubice vytváří překážku v močových cestách. Ovšem ne každý muž se zvětšenou prostatou má potíže. Nejde totiž jen o velikost, ale také o určitou elasticitu. Muži, kteří čurají přes velkou, ale elastickou prostatu, obstrukci nemají. Naopak ti, kteří mají malou, ale fibrotickou, tuhou prostatu, mohou mít i výrazné obtíže. Proto ne každý, kdo má velkou prostatu, musí být léčen. Pokud ovšem obtíže má, důvod k léčbě jistě je. Nejprve začínáme obvykle léky, pokud to nepomáhá nebo se přidají komplikace, jako například zástava močení a nutnost trvalého zavedení močové cévky, poškození ledvin, přítomnost konkrementů v močovém měchýři či opakované infekce, tak přistupujeme k léčbě chirurgické.

Pomůže něco dalšího, například cvičení?

Na zvětšenou prostatu ne.

A karcinom prostaty?

Tam je situace jiná – žádné obtíže nehledáme a snažíme se ho diagnostikovat daleko dříve, než se projeví. Když se k nám dostane pacient s potížemi způsobenými karcinomem prostaty, je už ve vážném stavu a onemocnění bude velmi pravděpodobně nevyléčitelné.


Lze odhalit rakovinu prostaty dříve, než se projeví?

Existuje biomarker s unikátní vlastností – je specifický pro prostatu. Tzv. PSA (prostatický specifický antigen) neprodukuje žádný jiný orgán. Když jeho hodnota dosáhne určité hladiny, zpozorníme a dále vyšetřujeme. Vysoká hladina PSA sice neznamená automaticky nádor, ale může odhalit jeho přítomnost. V lednu 2024 bude zahájen pilotní projekt screeningu mužské populace právě vyšetřením PSA u praktického lékaře.

Jen včasně diagnostikovaný nádor, pokud možno lokalizovaný na prostatu, lze trvale vyléčit. Používají se k tomu dvě hlavní léčebné metody – chirurgické vyjmutí nebo ozařování. Radikální prostatektomii dnes děláme výhradně roboticky. Za určitých okolností a splnění velmi přísných kritérií je možné pacienta pozorně sledovat a oddálit definitivní léčbu. Děje se tak proto, abychom pacienta nezatížili příliš brzy následnými komplikacemi. Zároveň ale musíme být pozorní, abychom neprošvihli tu správnou chvíli.

Existují příznaky, které nás mohou upozornit na urologický nádor?

U karcinomu prostaty ne. Ale například přítomnost krve v moči znamená, že byste měli zpozornět a navštívit urologa. Může to být buď viditelná čerstvá krev jasně červené barvy, nebo starší, tmavší, zabarvená spíše do hněda. Krev v moči si nemůžete splést s ničím jiným. Když málo pijete a moč je tmavší, koncentrovanější, pořád je to průhledná tekutina. Může ji zabarvit červená řepa ve stra­vě, ale ta je fialovější. Obzvlášť varovným příznakem je přítomnost krve v moči bez jiných potíží, například bez pálení nebo řezání při močení, které bývá při zánětu močového měchýře. Další varovný příznak je u mladých mužů nějaká hmatatelná změna na varleti, nerovnost, změna tvaru varlete. Proto by muži neměli zapomínat na pravidelné samovyšetření.

Jakou frekvenci samovyšetření varlete byste doporučil?

Myslím, že jasné doporučení neexistuje, ale nejméně jednou měsíčně je samovyšetření vhodné. Nádor varlete je do jisté míry velmi agresivní, ve srovnání s karcinomem prostaty se rozšiřuje rychle. Jeho výhodou je ale velmi dobrá léčitelnost dokonce i v pokročilých stadiích. Vyskytuje se převážně u mladých mužů, nejspíše proto, že má charakter dětského nádoru – vychází z genetických změn v germinálních buňkách již z em­bryo­nálního období.

Čím je specifická dětská urologie?

Dětská urologie je specifický nástavbový urologický obor a kolegů, kteří se jí zabývají, je poměrně málo. Jejím předmětem jsou především vývojové vady urogenitálního systému, které nejčastěji souvisejí s obstrukcí močových cest. Častou diagnózou je například vrozená kongenitální hydronefróza, tj. rozšíření ledviny, při kterém špatně odtéká moč. Řeší se buď chirurgicky, nebo konzervativně.

Relativně častý je vezikoureterální reflux. U něj nefunguje dobře spojení mezi močovodem a močovým měchýřem. Tlak v močovém měchýři při mikci (proces vyprazdňování močového měchýře) z vývojových příčin neuzavírá dobře vstup močovodu do močového měchýře a dochází k obrácenému toku moči do horních močových cest. Dále je tu problematika retinovaného, nesestouplého varlete. Jde o poruchu, kdy varle, které se embryonálně vyvíjí v břišní dutině, nesestoupí normálně do šourku, zůstane někde na cestě, například v třísle. Vede to k horší funkci, proto ho stahujeme do šourku, abychom ji zachovali. Retinované varle je navíc ohroženější vznikem karcinomu. To jsou pouze tři příklady, ale já děti neléčím, jak jsem říkal, dětských urologů je málo.

Čeho by si měl rodič u dítěte všímat?

Všeho, co není normální – bolesti, obtíží při močení. Zejména opakované infekce močových cest jsou vždy důvodem k vyšetření dítěte. Něco za tím může být.


Jsou praktičtí lékaři dostatečně informovaní o diagnostice a léčbě urologických potíží?

Celá řada praktiků už automaticky zjišťuje při krevním vyšetření také hladinu PSA. Díky nim a ambulantním urologům je dnes vyšetřeno PSA u 50 % mužské populace ve věku 50–70 let. A pokud jde o urologické potíže, na které si pacient u praktika může stěžovat, jsou velmi snadno rozpoznatelné. Na urologickou ambulanci můžete přijít i bez žádanky, ale pokud je pacient aspoň základně vyšetřen, vždy to oceníme.

Například erektilní dysfunkci snadno po krátkém rozhovoru vyřeší prakticky lékař, dokonce může předepsat léky, které se při ní primárně podávají. Stejně tak vyšetří pacienta na zánět močových cest, zejména běžné močové záněty u žen jsou jednoduché a nepatří primárně na urologii. Pacientka se k nám odesílá, až když se objeví komplikace nebo se infekce opakují. Nyní budou praktici široce zapojeni do screeningu karcinomu prostaty, o kterém jsem už mluvil.

Jak probíhá vyšetření v urologické ordinaci?

Nejdříve s pacientem probereme jeho potíže. Pak přejdeme k objektivnímu vyšetření. Prohlédnu ho, udělám ultrazvuk ledvin, močového měchýře, prostaty. Provedeme základní vyšetření moči, u většiny mužů také PSA v krvi. Z výsledků základních vyšetření vyplyne další postup. Mnoho věcí děláme ambulantně. Zjišťujeme vyprazdňovací schopnost močového měchýře pomocí takzvané uroflowmetrie. Je to jednoduchý test, při kterém pacient čurá do speciálního zařízení a my měříme sílu proudu moči. Při některých indikacích provádíme endoskopické vyšetření dolních močových cest. Nástroje jsou tenké, u mužů jsou i ohebné. Pacienti samozřejmě zavedení endoskopu vnímají, ale není to nijak bolestivé. Po vyšetření můžou při prvních močeních vzniknout pocity podráždění nebo pálení, ale brzy to přejde. Další ambulantní vyšetření, ovšem invazivní, je biopsie prostaty. Když po zjištění hladiny PSA a provedení magnetické rezonance máme podezření na karcinom prostaty, je nutné z ní odebírat vzorky pod ultrazvukovou kontrolou přes konečník. Obvykle se to provádí bez narkózy, lze použít mírnou sedaci.

Říkal jste, že je třeba dostatečně pít. Co to znamená?

Pijte tak, aby moč byla téměř bílá. Je problematické určit konkrétní množství, protože organismus přichází o tekutiny i jinými způsoby, například dýcháním nebo pocením. Říká se, že tělo potřebuje vytvořit během 24 hodin minimálně půl litru moči, aby se zbavilo škodlivých látek, ale to je naprosté minimum, kterého se nesmíme držet. Takže dva litry denně, v létě i víc.

Mají stravovací návyky vliv na zdraví dolních močových cest?

Nemáme o tom žádné jasné informace. Pouze u močových kamenů existují dietní doporučení, která vycházejí z jejich složení.

Patří inkontinence do urologické agendy?

O léčbu stresové inkontinence u žen se dělíme s gynekology. To je inkontinence, která vzniká v souvislosti s oslabením pánevního dna. S tím se ovšem pojí celý komplex diagnóz, třeba děložní sestupy apod. Proto ji často řeší gynekologové, respektive urogynekologové, kteří se zabývají celou problematikou oslabeného pánevního dna, a tedy i léčbou stresové inkontinence.

Co je pánevní dno?

Představte si pánev jako kostěný kruh, jehož spodina je uzavřena celou skupinou svalových a vazivových vrstev. Váha všech tělesných útrob spočívá na tomto pánevním dně. U ženy jsou orgány v pánvi horizontálně zavěšené pomocí vazů. Když se tyto závěsy naruší, vše se rozvolní a nastávají problémy s různými klinickými projevy. Hlavní příčinou je vaginální porod, což je velké trauma pro celé pánevní dno.

Pánevní dno prý ale procvičují také muži...

Muži sice nerodí, ale někteří také trpí stresovou inkontinencí, zejména coby komplikací po radikální prostektomii. Pánům proto doporučujeme, aby už před operací posilovali pánevní dno, protože jim to pomůže s cvičením po ní. Není totiž vůbec jednoduché si pánevní dno v těle představit a uvědomit si, kde je, natož ho procvičovat. Někdo vás to musí naučit, proto nám pomáhá rehabilitační oddělení. Obvykle inkontinence netrvá dlouho a vše se vrací po několika týdnech, někdy měsících k normálu.

Lze řešit inkontinenci chirurgicky?

Stresovou inkontinenci ano. Zabývají se tím u žen většinou gynekologická pracoviště. Principem je zavedení speciální pásky za močovou trubici, čímž se pro ni vytvoří mechanická opora. Když při močení stoupne vnitrobřišní tlak, část močového měchýře se o tuto pásku opře a uzavře se. U mužů je léčba stresové inkontinence po zmíněné operaci mnohem problematičtější, i tam je možné použít určitý typ pásky, který zvětší odpor v močové trubici a zlepší inkontinenci. Nebo existují velmi složité implantáty, tzv. umělé svěrače, jež umožní pacientovi pomocí manžety pod močovým měchýřem volně uzavírat a otevírat močovou trubici. Naším cílem je ovšem provádět radikální prostektomii tak, aby pacient zůstal kontinentní.

Jak rychle se vyvíjí urologie?

Pokrok v oblasti technologií nás za posledních 20–30 let posunul úplně jinam, asi není oblast, která by se neproměnila – diagnostika, zobrazovací metody, onkologická léčba, ale zejména operativa.

V urologii dnes téměř neexistuje indikace k otevřené klasické operaci, pokud nepočítám menší výkony na zevním genitálu. Většina operací se dělá buď s využitím endoskopů v močových cestách (endourologie), nebo pomocí malých vstupů do břišní dutiny (laparoskopie), pokud jsou nástroje ovládány chirurgem přímo. Když je ovládá pomocí robota, mluvíme o robotické chirurgii. To nám umožňuje mnohem větší rozsah pohybů, 3D vizualizaci, pre­ciznější provedení operace. Výsledky jsou markantní – pacienta to méně zatěžuje, jde dříve domů. Jsou menší krevní ztráty. Můžeme operovat i osoby, u kterých bychom dříve zákrok považovali za rizikový.


Přihlásit